乳腺导管原位癌治疗的困惑
患者女性，35岁，2007年常规体检发现左乳上方弥漫性增厚，未触及明确肿块。乳腺钼靶检查示左乳弥漫散在泥沙样钙化。左乳增厚区空心针穿刺病理活检示左乳导管内癌。
病历摘要
患者女性，35岁，2007年常规体检发现左乳上方弥漫性增厚，未触及明确肿块。乳腺钼靶检查示左乳弥漫散在泥沙样钙化。左乳增厚区空心针穿刺病理活检示左乳导管内癌。
患者术中冰冻病理报告为导管原位癌（DCIS），接受左乳改良根治术。术后石蜡病理报告示左乳腺外上DCIS，6 cm×4 cm×3 cm，累及小叶。区域淋巴结：腋尖0/1 枚，腋下0/13枚。雌激素受体（ER）阳性细胞60%，孕激素受体（PR）阳性细胞40%，人表皮生长因子受体2（c-erbB-2）阳性。分期为TisN0M0。患者术后接受他莫昔芬（TAM）辅助治疗。
2009年3月患者出现头痛症状并逐渐加重，6月出现伸舌左偏、言语不利、进食偶哽噎，遂接受正电子发射体层摄影（PET）-CT检查示枕骨斜坡骨破坏。诊断为乳腺癌骨转移。鉴于患者为单发骨转移，但转移病变无法取病理且伴随颅神经受损症状，首选了戈舍瑞林+来曲唑+放疗+帕米膦酸二钠。放疗1周后患者症状好转。一线内分泌治疗疗效评为疾病稳定（SD），至疾病进展时间（TTP）为6个月。
2010年1月、3月，两次B超示患者肝右叶多发占位性病变，分别为2.7 cm×2.7 cm和3.0cm×2.7 cm，但患者均拒绝治疗。2010年5月，磁共振成像（MRI）示肝脏多发转移（最大直径为5.5 cm）及胸腰椎多发转移，患者同意接受治疗。首先，患者接受B超引导下肝脏肿物穿刺，病理报告示转移性低分化腺癌。ER、PR、c-erbB-2均为阳性，c-erbB-2荧光原位杂交检测为阴性。由于患者拒绝蒽环类药物，遂行多西他赛联合卡培他滨化疗，疗效评价为部分缓解（PR）。
讨论精华
临床DCIS的诊断可能被低估
DCIS的确切诊断需病理科医师的充分配合，尽量多取材，避免遗漏可能存在的微小浸润甚至浸润性成分。研究表明，空芯针活检诊断DCIS的标本经肿块完整切除或全乳切除后，15%有浸润性癌成分。所以对于DCIS，空芯针活检存在低估的可能，需完整标本进行充分取材，有条件时连续切片，特别是对于易发生浸润的DCIS，如高级别伴有粉刺坏死、肿块大及侵犯乳腺导管范围大的肿瘤。
影像学检查对DCIS范围的界定DCIS可为多灶，甚至多中心性生长也不少见。对病变范围判断有助外科治疗方式的确定。钼靶上病变范围被界定为二维，存在病变被低估或高估的可能。而MRI对多灶性病变的检出具有较高敏感性，研究显示其较钼靶能更好地确定病变范围，但对钙化灶的鉴别并不敏感。MRI可增加保乳术中切缘的宽度，减少局部复发的机会，同时也会增加全乳切除和检出对侧乳腺病变的可能，当然也可能致过度治疗。
DCIS的转移可能性
一般来讲，DCIS属非浸润癌，原则上不会发生转移，临床上罕见腋窝淋巴结转移。国内有研究报道，单纯DCIS 和DCIS 微转移（DCISMI）的腋淋巴结转移率分别为3.2%～4.2%和14.9%～17.6%，说明腋窝淋巴结受累不是偶发事件。随着前哨淋巴结活检（SLNB）的开展，发现淋巴结内微转移灶的可能性进一步增加。所以，对DCISMI者需关注腋窝淋巴结的处理。
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