食管胃结合部癌“花落谁家”

图讨论现场

　　近年来，食管胃结合部（EGJ）癌的发生率明显升高，这使人们开始重视其相关研究的发展。随着研究的不断深入，人们发现EGJ 癌同时具有胃癌和食管癌的特点，因此目前在其是归属食管癌、胃癌还是独立性疾病方面存在一些争议，这也直接导致了病因研究、治疗原则和预后判断等诸多方面的尴尬。本次讨论主要针对EGJ 的这些争议展开，希望能够为EGJ 的临床决策提供依据。

主持人

　　北京大学肿瘤医院张小田

　　第二军医大学附属长征医院胡志前

点评专家

　　军事医学科学院附属医院徐建明

　　浙江大学附属邵逸夫医院潘宏铭

病历摘要

　　患者男性，67岁，既往体健，首发症状为食欲减退、消瘦，无进食梗阻。患者在当地接受胃镜检查示贲门胃底占位性病变，并于2007年3月在外院接受近端胃癌切除术；术中见肿瘤位于贲门小弯侧，直径约4 cm，有外侵，探察肝、肠、脾、胰腺无异常发现。（北京大学肿瘤医院龚继芳报告）

讨论精华

EGJ腺癌定义及分型

　　薛卫成（北京大学肿瘤医院病理科）：近年来，EGJ腺癌的发病率有上升的趋势，最重要的致病原因是胃食管反流，与幽门螺杆菌（HP）感染无关。EGJ腺癌定义：不管肿瘤的主体在何处，跨越食管胃交界处的腺癌都被称为EGJ腺癌；若腺癌完全位于EGJ上方，则应被看作是食管腺癌；而若腺癌完全位于EGJ下方则应被看作是原发于胃，为近端胃癌或胃体癌；而那些发生在EGJ处的鳞状细胞癌，即使跨越了EGJ，仍被看作是远端食管癌。西沃特（Siewert）根据肿瘤中心部位将EGJ癌分为3型：①肿瘤中心或66%以上的肿瘤组织位于解剖学EGJ之上1～5 cm，被划分为Ⅰ型；②肿瘤中心或66%以上的肿瘤组织位于解剖学EGJ上l cm内和远端2 cm内，则被划分为Ⅱ型；③肿瘤中心或66%以上的肿瘤组织位于解剖学EGJ之下2～5 cm，被划分为Ⅲ型。

争议1 初治EGJ腺癌手术：腹部外科还是胸外科？

　　吴楠（北京大学肿瘤医院胸外科）：对于EGJ癌，首先应注意术前评估的重要性，明确肿瘤的Siewert分型及可切除性。不可切除EGJ癌包括T4期肿瘤侵犯心脏周围大血管、气管及其他邻近脏器；多站、融合状态淋巴结；EGJ癌发生锁骨上淋巴结转移。日本山下（Yamashita）的研究和意大利佩德拉扎尼（Pedrazzani）等的研究都提示，Siewert Ⅰ型EGJ癌有较高的胸部淋巴结转移率。因此，对Siewert Ⅰ型患者应考虑经胸、腹手术和经裂孔手术。而两项分别来自荷兰和日本的研究也对这一论点进行了探讨：荷兰研究显示，对Ⅰ/Ⅱ型患者，胸部手术有生存益处，日本研究则认为，对于Ⅱ/Ⅲ型患者，胸部手术未能带来任何生存益处，反而徒增手术并发症。

　　李子禹（北京大学肿瘤医院胃肠外科）：从腹部外科的角度而言，对于EGJ腺癌患者的淋巴结转移，Siewert等的研究显示，Ⅰ型患者有约15%的胸部淋巴结转移率，而Ⅱ/Ⅲ型患者的胸部淋巴结转移则均少见。在北京大学肿瘤医院，Ⅰ型患者手术主要由胸外科医师进行，而Ⅱ/Ⅲ型患者手术则由胃肠外科和胸外科配合共同完成。须特别强调的是，如果是进行单独经腹手术，则必须保证手术切缘的阴性。多项临床研究显示，对于Ⅰ型患者，经胸手术疗效优于经腹手术，而对于Ⅲ型患者，经腹手术与经胸　　手术的疗效类似，但治疗相关毒性发生率显著低于经胸手术。

　　主持人总结：对于EGJ癌患者来说，术前评估比较重要，完善术前评估后应由各科室合作确定最佳的治疗方案。