前列腺癌根治术非完全之策

　　根治性前列腺癌切除术联合盆腔淋巴结清扫是局限中低危前列腺癌及部分选择性的局限高危前列腺癌的重要治疗手段，但经该方法治疗后，约30%~50%的患者术后病理提示前列腺包膜外受侵、精囊腺受侵或手术切缘阳性，具有这些不良预后病理因素或术后前列腺特异性抗原（PSA）浓度持续升高（PSA浓度＞0.2 ng/ml）的患者存在高局部复发风险。约半数局部复发高危患者会经历PSA复发，其中1/3的患者最终会发展为远处转移，美国西南肿瘤学协作组（SWOG）的研究表明，该部分患者最初治疗失败主要在于前列腺瘤床局部复发。

　　如何降低局部复发风险而弥补手术治疗的不足是目前前列腺癌治疗的热点。由于缺少前列腺癌的辅助治疗指南，国内外有很多术后高危患者仅为随诊观察或单纯内分泌治疗（雄激素阻断±抗雄激素治疗），致使许多患者术后肿瘤复发转移并失去了治愈机会，术后放疗是否能弥补该部分患者治疗的不足，降低他们的复发风险呢？

　　术后放疗可弥补高危者治疗的不足

　　前列腺癌根治术后的放疗主要包括辅助放疗（RT）和术后出现PSA复发后的挽救性放疗。

　　RT是指针对根治术后存在局部复发高危因素的患者，在其PSA复发之前（PSA浓度＜0.2 ng/ml）给予的前列腺瘤床预防性放疗；而挽救性放疗是指针对患者术后PSA复发（PSA浓度≥0.2 ng/ml）后才给予的前列腺瘤床局部补救性放疗。并非所有术后具有局部复发高危因素的前列腺癌患者都会复发，但一旦复发，肿瘤负荷增大，即会增加挽救性治疗的强度和难度，并有可能发展为远处转移，失去治愈机会。一般认为，RT是治疗亚临床病灶，而挽救性放疗则更多的是治疗临床复发病灶。

　　美国纽约纪念斯隆-凯特林癌症中心（MSKCC）的史蒂芬生（Stephenson）教授等回顾性分析了前列腺癌根治术后因PSA复发接受挽救性放疗的501例前列腺癌患者资料，研究定义前列腺癌根治术后PSA复发的标准为连续2次检查血清PSA浓度均≥0.1 ng/ml。研究发现，对于术后切缘阳性，格里森（Gleason）评分为8~10分的患者，若在PSA浓度≤0.2 ng/ml前接受放疗，其4年无病生存（DFS）率为81%，如等到PSA浓度＞2.0 ng/ml再接受放疗，其4年DFS率只有20%，且患者在PSA浓度≤0.6 ng/ml前接受放疗，疗效较好。

　　因此，研究者认为，即使前列腺癌根治术后存在不良预后因素，如果能尽早接受放疗，则大部分患者能获得成功挽救。

　　根治术后高危患者选择RT的证据

　　目前有3项随机研究已证实，若患者接受根治性切除术后具有不良预后病理因素即pT3期或切缘阳性，RT可提高其无生化失败生存（bRFS）率，并改善疗效（表1）。

　　研究的意义和不足

　　SWOG8794研究中位随访时间已超过12年，是一项成熟的随机对照研究，其结果表明，对于前列腺癌根治术后病理分期为pT3N0M0期或切缘阳性的患者，RT可将其临床复发风险降低38%， 10年无远处转移生存率和总生存（OS）率分别提高10%和8%。EORTC22911和ARO96-02（AUO AP 09/95）研究由于随访时间短（5年），没有观察到RT对患者无远处转移生存率和OS率的改善，但bRFS的改善最终转化为临床获益只是时间问题而已。

　　有关治疗毒性方面，上述3项随机研究均表明，与术后随诊观察相比，RT组早期1、2级直肠和膀胱毒性反应均有增加，但3级以上严重的治疗相关晚期毒性反应增加不明显（表2）。ARO 96-02（AUO AP 09/95）研究由于采用了三维适形放疗，毒性最低。因此，如果采用现代放疗技术，RT相关毒性反应将会显著减少。SWOG8794研究显示RT和术后观察组患者性功能障碍无差异，但问卷调查发现，RT组长期生活质量优于观察组，因为观察组患者因生化复发后的内分泌治疗和挽救性放疗影响了其生活质量（一般挽救性放疗剂量要高于RT），还有部分患者因复发转移影响了生活质量。

　　上述3项研究也存在一些不足之处：①研究年度跨度较长，部分患者为20年前接受的治疗，应用的是传统常规4野或3野的照射方法，放疗剂量偏低 （约60 Gy），目前已有研究证实前列腺癌局部控制率的剂量效应关系，提高局部照射剂量可相应提高局部控制率；②SWOG 和 EORTC研究在RT和随访观察两组中均包含了术后PSA浓度＞0.2 ng/ml的患者，这意味着部分患者实际上已发生生化复发；③ 3项研究中的随访观察组患者在生化失败后都接受了挽救性放疗，但接受挽救放疗的时间和PSA水平标准不同，因此，三项研究并非绝对的RT与单纯手术间的比较，各组间疗效不具完全可比性。

　　指南推荐

　　尽管上述3项研究存在一些不足，但均为设计较为合理的前瞻性随机对照研究，且入组患者数相对较多，其结果也具有说服力，为前列腺癌根治术后具有不良预后病理因素的患者接受RT提供了Ⅰ类证据。

　　正是因为这3项研究均表明RT改善了前列腺癌根治术后具有不良预后病理因素患者的疗效，2011年第4版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出，前列腺癌根治术后具有不良预后病理因素患者（精囊腺受侵、包膜外受侵或切缘阳性），RT有益，尤其是对于多点切缘阳性、切缘阳性范围大或术后PSA浓度持续升高的患者，并指出RT应在患者PSA浓度＞1.5 ng/ml之前进行。

　　期待

　　总之，基于上述3项随机研究和众多回顾性研究的结果，前列腺癌根治术后具有不良病理因素或PSA持续升高的患者应接受RT，RT可改善该类患者的疗效，亦可耐受其毒性反应。而等到其生化失败后再及早挽救放疗是否能得到与RT同等的疗效？因缺少随机对照研究而不可得知。目前英国正在开展一项计划入组4000例患者的随机对照试验（RADICALS研究），旨在明确RT和患者PSA复发后及早挽救放疗（PSA浓度＞0.1 ng/ml时开始治疗）的疗效差别，我们期待该研究能带来更多有意义的结论。

　　目前我国大部分前列腺癌根治术后具有不良预后病理因素或PSA浓度持续升高的患者只是考虑内分泌治疗，没有考虑到放疗在改善疗效中的作用，这主要是因为部分泌尿肿瘤学家对放疗在前列腺癌治疗中的价值和意义认识不足。我们相信，随着交流的增加，临床研究结果的不断推广应用，前列腺癌的治疗将会逐步规范化、合理化，疗效将会逐步改善。