循证思维

　　本患者以咳嗽、咳痰、低热起病，胸部CT表现为双肺多发小斑片影及部分小结节影，首先考虑肺部感染可能，应诊断社区获得性肺炎（CAP），但经抗生素规范治疗，症状无好转，复查胸部CT双肺病灶无吸收，且随着病情发展，2个月后逐渐出现气促、痰血症状，经积极抗感染治疗，双肺病灶非但无好转，反而逐渐增多，此时应考虑特殊病原体的感染如结核、真菌等感染可能，但患者经反复接受痰找抗酸杆菌及支气管镜刷检和肺泡灌洗检查，均未发现肺结核及真菌感染的依据。那么，是否为其他如非感染性疾病呢？为明确诊断，拟由结核科转入呼吸科治疗。

　　本患者有发热、气促、胸痛症状，双肺多发小斑片影，部分斑片呈小楔形，经规范抗感染治疗效果差，同时反复查结核杆菌无感染依据，应警惕肺栓塞的可能性，经CTPA明确肺栓塞诊断（如图所示），此后心脏超声及核素显像结果均进一步证实了肺栓塞诊断。但双下肢彩超未提示深静脉血栓，且经抗凝治疗后，患者病情仍进行性发展，这就让医生不得不考虑引起肺栓塞的基础疾病，即栓子的来源。根据肺部弥漫性病变的影像表现，应考虑间质性肺炎的可能性，尤其是隐源性机化性肺炎（COP）。COP患者肺内病灶可为斑片影，有时病灶呈游走性，抗感染治疗无效；患者可有低热，咳嗽、气促等症状，但应用激素治疗会有很好的效果。显然该患者患COP的可能性不大。

　　本患者肺栓塞诊断明确，那么自然应考虑引起肺栓塞的危险因素，如恶性肿瘤是肺栓塞持续存在的一个高危因素，它使肺栓塞的发病率增加4倍，原因与以下因素有关：

　　（1）肿瘤细胞作用于凝血系统，使机体处于高凝状态及纤溶系统功能异常；

　　（2）恶性肿瘤继发血小板活性异常及血小板增多症加重血液的高凝状态；

　　（3）各种干预措施包括手术麻醉、长期卧床、肿瘤压迫及补液不足等因素使得血液流速缓慢及淤积； （4）肿瘤直接侵犯、放化疗及中心静脉置管直接损伤血管壁促发血栓形成。

　　此外，肺癌因其癌组织本身能分泌促凝物质（促血小板聚集物质、多糖蛋白及血浆素原激活剂），具有高血栓形成倾向，更易合并肺栓塞。有文献报道，在恶性肿瘤中，肺癌合并肺栓塞的发生率最高，其中腺癌是最常见的病理类型。

　　本患者为中年男性，有吸烟史，是肺癌高危人群，且有咳嗽、发热、痰血、气促、消瘦症状，肺癌高度可疑，血肿瘤标志物多项增高更进一步提示肺癌的可能性。但因患者咳嗽剧烈，气促明显，不宜搬动，无法行肺穿刺等进一步检查，只能进行痰脱落细胞无创检查。经过反复痰检，终于在转入呼吸科后第8天的痰中查到腺癌细胞（共3次），最终明确肺腺癌合并肺栓塞诊断。

　　遗憾的是，患者在3个月的病程中经历了三家医院辗转了五个病区才最终得到确诊。由于误诊时间较长，病情危重，已失去化疗机会。经随访，患者在确诊后1月余死亡。

　　病史

　　患者男性，39岁，因“咳嗽、咳痰、低热3个月伴气促，加重10天”入院。

　　现病史 患者3个月前无明显诱因出现咽痒，咳嗽，咳少许白黏痰，多以干咳为主，伴低热，体温37.5~38℃，无规律性，就诊外院，胸部CT示右肺下叶及左肺散在炎症，双肺小结节影，按“肺炎”先后予头孢替安、头孢呋辛、左氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦静脉抗感染治疗10天，无明显好转。至另一医院查血肿瘤指标阴性，痰找抗酸杆菌（-），血常规及肝功能正常，予静脉抗感染治疗两周出院。1个月前，患者复查胸部CT示两肺病灶较前无吸收，并出现气促，少量痰血，色鲜红，无胸痛，于我院结核科住院，予头孢噻吩、阿奇霉素抗感染治疗两周，查胸部CT示病灶较前增多，为进一步诊治转入呼吸科。

　　既往史、个人史及家族史 对青霉素过敏；吸烟400年支；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及慢性病史；否认生食虾蟹及饲养宠物史；无毒物、粉尘接触史，无长期用药史。

　　查体及辅助检查

　　入院查体 体温 37.5℃，脉搏90次/分，呼吸25次/分，血压120/82 mmHg；神清，精神较萎靡，呼吸急促；浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿音；心、腹（-），双下肢无浮肿。

　　辅助检查 血1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）阴性，血隐球菌乳胶凝集试验（-）；血沉43 mm/h；痰培养 、结核杆菌（3次）、痰脱落细胞均（-）；抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、风湿全套（-）；结核杆菌抗体（-）；神经元特异性烯醇化酶（NSE）21.79 ng/ml，CA211 27.71 ng/ml，CA199 101.04 ng/ml，结核菌素试验12×9 mm；彩超示腹部、心脏、双下肢静脉均无明显异常；CT肺动脉造影（CTPA）示多发小斑片、小结节影，右下肺动脉充盈缺损，提示肺栓塞（图）；心脏超声示肺动脉压力60 mmHg；肺核素通气血流灌注显像示双肺通气功能受阻，双肺多发性血流灌注受阻（多发楔形、放射性分布稀疏），明显较通气显像差，考虑双肺栓塞存在。

　　肺循环科诊疗经过

　　患者转呼吸科当日出现胸痛，行CTPA检查示右下肺动脉栓塞，诊断“肺栓塞” , 转入肺循环科。

　　在肺循环科接受低分子量肝素治疗两周，咳嗽、气促无好转，咳痰增多，发热较前加重，多为38~39℃，无规律性，痰涂片检查见G+球菌感染，予去甲万古和莫西沙星抗感染，发热无好转，复查胸部CT示病灶较前明显增多，考虑“间质性肺炎可能”，予甲泼尼龙80 mg/d和伊曲康唑口服治疗，症状无明显改善，又转入呼吸科。

　　呼吸科诊疗方案

　　转入呼吸科后，患者继续口服甲泼尼龙80 mg/d和伊曲康唑治疗，并接受头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星抗感染治疗，口服华法林3 mg/d抗凝治疗3天，血国际标准化比值（INR）为4.8至5.9，停用华法林后INR逐渐下降至1.0，后改为华法林1.5 mg/d口服。1周后，复查胸部CT示双肺病灶稍有吸收，右上肺新出现一小楔形阴影，患者症状有所缓解。将甲泼尼龙改为32 mg/d口服，3天后患者咳嗽、气促加重，剧烈咳嗽，咳白色黏痰，动则气促，胸片示双肺病灶较前增多，并出现鹅口疮。

　　患者咳嗽进行性加重，咳嗽剧烈时氧饱和度下降为70%~90%，改为比阿培南、阿奇霉素及口服伏立康唑抗感染治疗，甲泼尼龙改为40 mg bid静滴，患者症状无明显改善，气促进行性加重。自发病以来，患者胃纳可，体重下降约5 kg。

　　肺癌合并肺栓塞诊疗要点

　　•肺癌合并肺栓塞时临床表现不典型，症状多样化，与肺癌及其并发症有许多重叠之处，临床上易漏诊及误诊。

　　•肺血栓栓塞症是严重威胁人类健康的疾病，其危险因素众多，以创伤、手术、慢性心肺疾病、妊娠、口服避孕药、血管炎及恶性肿瘤等较为常见；其中，恶性肿瘤是肺栓塞持续存在的高危因素，可使肺栓塞的发病率增加4倍。

　　•本病例提示，临床上对于不能解释的肺栓塞应考虑有无合并肺癌及其他恶性肿瘤的可能，肺栓塞有时是潜在肺癌的信号。

　　•目前有关肺癌合并肺栓塞的发病机制、干预因素以及治疗尚未明确，仍有许多问题需要探讨。因此，如何提高医务人员对肺癌合并肺栓塞的认识水平是降低临床死亡率的关键。[