病例提供 首都医科大学附属北京友谊医院 参与讨论 北京地区胃肠道肿瘤多学科协作组

　　2006年8月 初诊直肠癌

　　诊断要点

　　女性，41岁，主诉间断左下腹隐痛1年。查体：肛门指诊膝胸卧位距肛缘3 cm、9～11点可及质硬肿物，基底固定，指套有血迹。辅助检查：癌标志物CEA为1.6 ng/ml，CA199为12.1 IU/ml；结肠镜进镜3 cm处可见直肠不规则隆起，累及肠腔1/3周，活检为黏液腺癌浸润；经肛门超声示距肛门3 cm处肠壁不规则增厚，深达外膜层，肠周可见一直径为1.0 cm的低回声结节，分期uT3N1。术前诊断：直肠癌（cT3N1M0）。

　　处理要点

　　直肠癌手术及辅助化疗

　　患者是低位直肠癌，建议行术前放化疗，但患者拒绝，后接受腹会阴联合直肠癌根治术。

　　术后病理：距肛缘3 cm处3 cm×2.5 cm×2 cm溃疡型肿物，低分化黏液腺癌，部分呈印戒细胞癌，肿瘤侵及纤维膜外脂肪组织，有淋巴结转移（3/16枚）。

　　术后诊断：直肠癌（pT3N1M0）、肝多发囊肿。

　　术后患者同样拒绝放疗，接受以奥沙利铂为基础FOLFOX-4化疗12个周期，期间复查腹CT及血癌标志物未见异常，结肠镜未见息肉及肿物。

　　无新辅助治疗的影响？

　　根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，对中晚期低位直肠癌患者应行术前放化疗，可避免术后应用无效方案。但实际上，部分直肠癌患者总是希望尽早接受手术，本例患者若术前接受放化疗则可能减小术后转移危险，因此这需要医生深入细致地与患者进行沟通教育。

　　无辅助放疗的影响？

　　术后病理报告有淋巴结转移，因此还应动员患者接受辅助放疗以减少转移复发风险。

　　2008年8月 常见转移部位发现结节，却不是癌

　　诊断要点

　　腹部CT检查发现患者肝右叶一直径2 cm病灶（图1），无明显强化，不除外肝转移癌。

　　处理要点

　　化疗+肝部分切除

　　XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）方案化疗3个周期后，复查腹部CT（图2）示病变无明显变化。建议行正电子发射体层摄影（PET）-CT，但患者拒绝并接受剖腹探查、肝脏部分切除术（Ⅵ段）。术后病理为肝实质内直径约1.5 cm的肿物，边界清晰，镜下为坏死结节（图3）。

　　是否的确为肝转移？

　　从放射影像角度分析，肝脏病灶缺乏肝转移癌的典型表现，但结合患者病史，按常规临床思维应高度怀疑为转移癌。且该病变可切除，按NCCN指南建议患者接受PET-CT检查，除了为进一步明确病变性质外还可排除机体其他部位有无病变。而病理专家指出，肝脏病变术后病理证实是坏死结节，镜下病变境界十分清晰，未见化疗后所应表现出的肿瘤细胞退行性改变，且化疗使结直肠癌转移灶达病理学完全缓解的可能性极小，因此综合分析可排除转移可能。

　　先手术还是先化疗？

　　部分专家认为，若此病变为肝转移，则属辅助治疗失败，再次化疗使病灶缩小的可能性很小，建议直接手术。还有专家认为可先化疗，因为现有手段很难准确判断是否只有肝脏一处病灶，化疗2～4个周期后再复查，若没有新发病灶则考虑手术，若化疗期间出现新病灶可能需选择其他治疗。这样可尽量避免术后很快出现其他转移灶。实际上，无论是先手术还是先化疗，都符合NCCN指南的建议，关键还是根据患者实际情况进行个体化处理。

　　2009年9月 少见转移部位发现结节，却是癌

　　诊断要点

　　患者肿物位于左乳外上象限，直径约2.5 cm，质硬，边界不清。穿刺活检为标本内腺癌浸润，诊断左乳腺癌。

　　处理要点

　　左乳局部切除+腋清扫

　　行左乳癌局部切除+腋窝淋巴结清扫。术后病理：标本内可见直径2 cm的灰白色质硬结节，镜下为黏液腺癌，部分为印戒细胞癌，免疫组化显示CDX2(+)，诊断直肠癌左乳转移。再追问病史，患者诉发现肝新发病灶时左乳已有肿物，当时未寻求诊治，后肿物逐渐增大才就诊。

　　术后随访暂时未见转移、复发。

　　是否的确为乳腺转移？

　　患者乳腺结节与肝脏结节同时出现，也再次证明了指南所规定的PET-CT检查的重要性，可帮助医师对肝脏结节进行鉴别及发现乳腺病灶。对乳腺肿瘤进行穿刺活检是合理的，但应选用14G以上的粗针行多处穿刺，以获得足够肿瘤组织进行评价，这需要外科医师与病理科医师的密切合作。乳腺也可有原发黏液腺癌，但多发生于绝经后女性，60岁以上患者多见。而且本患者CDX2表达强阳性，这是胃肠道来源组织的标志性指标，结合病史，诊断直肠癌乳腺转移。

　　是否还需辅助治疗？

　　胃肠道肿瘤乳腺转移较罕见，但临床上也有相关报道。这种转移多发生于血运较丰富的部位，如乳腺、头皮等。患者术后不需再接受辅助化疗，仅密切随访即可。

　　小结

　　本直肠癌患者术后2年时出现新发肝脏病灶，但术后病理证实非转移灶，而乳腺病灶术后证实为转移癌，因此患者整个诊治过程基本符合常规临床思维，对其治疗并未造成延误。医师在其治疗过程中面对着术后辅助治疗方案的选择、转移时手术与化疗的选择以及手术时机的把握等一系列复杂问题，而指南对这些问题也不可能完全阐述清楚，因此需要多学科的协作，尽可能地为患者制定最佳治疗方案。 （李昂 整理）

　　■评论 结直肠癌MDT模式有待深入推广

　　首都医科大学附属北京友谊医院 李昂 李非

　　MDT是当前国际上公认的最符合实际治疗需要的肿瘤治疗模式，以循证医学理念为指导，将各专业医师掌握的最新知识汇集起来，权衡利弊，为患者制订最佳治疗方案。

　　目前在结直肠癌治疗领域，MDT的作用显得尤为突出。对于该领域而言，两个突出的研究热点是直肠癌术前放化疗和结直肠癌肝转移的治疗。直肠癌是先手术还是先放化疗，术前放化疗后术后方案如何选择？这些问题需要不同专业医师通过MDT讨论予以解决。而结直肠癌肝转移的治疗更是因为有手术、化疗、靶向治疗、介入治疗、消融治疗等多种手段可供选择，更凸显了MDT的必要性。并且随着研究的深入，各治疗手段都在不断改进中。例如，肝转移灶手术切除指征在不断放宽，微创技术日益成熟；化疗和靶向新药不断涌现，方案不断优化，基因检测的应用也为药物选择提供了客观依据；介入、消融等也在改善疗效方面发挥了重要作用。

　　当然，结直肠癌MDT也存在一些值得关注的问题。首先，MDT须在指南的指导下进行，但指南仅是对结直肠癌诊断、治疗原则上的指导，临床上仍有许多问题存在争议，是循证医学的空白地带。对于这些问题，各专业医师在治疗意见上难免产生分歧，因此需要合理的解决机制来统一意见。其次，结直肠癌MDT应遵循指南但不能拘泥于指南。因为现有指南推荐的治疗方法虽能提高疗效，但疗效提升的空间终归有限，因此还应关注那些循证医学尚无明确结论的方法，特别是那些新出现的、有前景的治疗手段。再其次，结直肠癌MDT在我国尚未得到普及，也未受到足够重视。许多医师在诊治结直肠癌、特别是转移性结直肠癌时，未能采用MDT的模式制订治疗方案，仍然优先予以患者自己专业的治疗手段，损害了患者利益。因此我国MDT的普及工作，仍任重而道远。