胃固有肌层肿瘤内镜下全切术
患者女性，56岁，因上腹不适行胃镜检查，发现胃底一大小约1.5 cm×2 cm黏膜下隆起（图1），呈突向腔内生长。超声胃镜检查显示肿块位于固有肌层，与浆膜层紧密粘连。
|
|
 |
 |
病历摘要
患者女性，56岁，因上腹不适行胃镜检查，发现胃底一大小约1.5 cm×2 cm黏膜下隆起（图1），呈突向腔内生长。超声胃镜检查显示肿块位于固有肌层，与浆膜层紧密粘连。
近年，笔者所在内镜中心在成功开展内镜黏膜下剥离术（ESD）基础上，对此类病例行无腹腔镜辅助的内镜下全层切除术（EFR），取得较好治疗效果，经过与患者沟通，决定采用此方法对该固有肌层肿物进行切除。
手术过程
在气管插管全身麻醉下，患者接受EFR，具体步骤如下：① 预切开肿瘤周围黏膜和黏膜下层，显露肿瘤 应用氩气刀于病灶边缘进行电凝标记，并于标记点内外进行多点黏膜下注射，然后应用钩刀（Hook刀）沿标记点预切开肿瘤周围黏膜和黏膜下层，显露肿瘤； ② 沿肿瘤周围分离固有肌层 应用IT刀（一种尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀）或Hook刀沿瘤体包膜外将瘤体自固有肌层剥离，直至浆膜层（图2）； ③ 沿肿瘤边缘切开浆膜 由于瘤体与浆膜紧密粘连，无法应用IT刀将瘤体直接挖除，遂应用Hook刀或针形切开刀切开瘤体边缘浆膜层，造成“主动”穿孔或“人工”穿孔（图3）；④ 胃镜直视下完整切除肿瘤 吸净胃腔内液体，应用Hook刀或IT刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿瘤（图4）；⑤ 缝合胃创面 胃镜直视下应用金属夹自创面两侧向中央完整对缝创面。由于切除肿瘤后胃腔内气体溢入腹腔内，创面周围黏膜纠集致缺损有所缩小，故应用金属夹自周围向中央夹闭纠集之胃黏膜（图5）。
术后随访
术后病理检查结果提示：神经鞘瘤，部分区域细胞丰富，可见核分裂相，约4~5个/50个高倍视野（HPF）。术后2个月胃镜检查提示，原手术创面愈合良好，金属夹部分脱落（图6）。术后患者定期随访，目前已随访30个月，无复发。
病例评析
EFR进一步扩大了内镜切除治疗适应证，可在内镜下切除更深层次的胃肠道肿瘤，为今后开展经自然腔道内镜外科手术（NOTES）积累了经验，打下扎实基础。
对于无淋巴结转移的早期胃癌患者，如内镜下黏膜切除术（EMR）治疗后病变仍有残留或复发，可直接行EFR扩大切除肿瘤。对于年老体衰、伴有严重内科疾患、不能耐受根治性手术的胃癌患者，如病变浸润深度超出黏膜下层，EFR切除肿瘤后，可在胃镜下经胃壁创面进行腹腔前哨淋巴结检查，切除可能发生转移的淋巴结。
注：笔者相关论文摘要曾入选第18届欧洲消化疾病周（UEGW），全文已发表于《内镜外科》[Surg Endosc 2011, 25（9）:2926]。
相关文章
评论
我要跟帖
.jpg)
