超声内镜引导下细针活检

　　EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）除可以获得影像学诊断外，还可以提供比较准确的病理及细胞学诊断，可避免采用诊断性腹腔镜等创伤性大的组织诊断手段。最新的线阵扫描超声内镜可以在实时超声引导下用19~22 G穿刺针进行穿刺活检，使获得细胞学诊断更加快速和准确。除了可以获取细胞学标本外，使用内径较大的切割针还可获取组织学标本，并且可以进行EUS腹腔神经节注射和EUS下细胞刷等特殊穿刺。EUS-FNA的诊断敏感性和特异性都很高，而且操作很安全，并发症发生率小于1%。EUS-FNA对胰腺癌的诊断敏感性、特异性和准确性分别为64%~92%、95%~100%和85%~95%。

　　EUS 引导下切割针穿刺活检（Endo⁃scopic ultrasound-guided Trucut biopsy，EUS-TCB）是近几年发展起来的新技术，诊断准确性较EUS-FNA 没有显著差异（73.7%对68.4%），但在获取足够的病理组织方面，EUS-TCB 显著优于EUS-FNA（68.4%对5.3%）。

　　EUS-FNA还可以与分子生物学技术相结合以提高胰腺癌的诊断率，EUS-FNA细胞学检查联合穿刺细胞的端粒酶活性检测，可以将单纯细胞学诊断胰腺癌的敏感性由85％提高到98％。穿刺时病理专家现场指导可使EUS-FNA诊断准确性提高、操作时间缩短、穿刺次数减少。初步结果显示，有病理专家现场指导可提高穿刺准确率近10%。我院消化内科从1998 年10 月至2006年4月，对190例胰腺占位病灶进行了超声内镜引导下穿刺活检。2006年1月以前未采用床旁染色观察时，EUS-FNA诊断胰腺癌的敏感性仅为67.6%。自2006年1月以后采用病理医师床旁瑞氏-姬姆萨快速染色观察法，EUS-FNA诊断胰腺癌的敏感性提高到93.1％。

　　超声造影增强

　　需要注意的是，由于EUS 检查易受操作者技术水平影响，特别在局灶性慢性胰腺炎存在的情况下，诊断率会出现明显下降。EUS-FNA 虽可以获得细胞学诊断证据，但该方法具有一定创伤性，且结果易受到病灶位置、进针深度以及操作技术等因素影响。超声造影增强（contrast-enhancedendoscopic ultrasound，CE-EUS）技术是近年来发展起来的一种能够对病灶进行“血池成像”的新技术，相比较其他影像学方法（如CT、MRI等），具有价格低廉、安全、易操作、观察实时、无辐射等优势。

　　CE-EUS 主要通过静脉注射微泡态造影剂，扫查对象界面回声声阻抗差，将肿瘤病灶从周围组织中凸显出来，在胰腺癌诊断中，敏感性可达到94%，已成为胰腺疾病诊断研究的热点之一。早在1997年，布塔尼（Bhutani）等就利用造影剂SHU508A（Le⁃vovist）及CE-EUS 技术来判断隐匿性胰腺肿瘤的血管受侵及血栓形成情况，发现

　　CE-EUS可以明显改善诊断的准确性。随后，广冈（Hirooka）等在37 名患者中证实，100%的胰岛细胞瘤病灶、80%胰腺导管内乳头状肿瘤（IPMT）的病灶以及75%的慢性胰腺炎病灶经造影后表现为增强效应，而胰腺癌病灶造影后表现为无增强或低增强效应。2001年，贝克尔（Becker）等在23例患者中也通过使用造影剂FS069 ptison，

　　对CE-EUS在灌注特性的基础上鉴别炎性与肿瘤病灶的作用进行了评价。他们认为，显著高增强的病灶可考虑为炎性假瘤，而与周围组织相比为低灌注的病灶可考虑为肿瘤。通过这一特性可将胰腺癌与炎性病灶进行鉴别，其诊断敏感性与特异性分别为94%和100%，阳性与阴性预测值分别为100%和88%。我院消化内科利用α-10型超声内镜主机，对56例胰腺疾病患者进行了CE-EUS检查（图3），发现CE-EUS诊断胰腺癌的敏感性达92%，可以作为胰腺癌筛查的常规手段。

图3 胰腺CE-EUS造影声像图。普通EUS 显示胰腺的实质性低回声病灶（ 图A、B 箭头所示），仅根据声像图，无法判断病灶性质。通过CE-EUS 技术，可见图a 中病灶明显高增强，而图b 中则病灶相对周围组织呈不规则低增强（如箭头所示），判断图A/a 为胰腺内分泌肿瘤图像，图B/b 为胰腺癌图像（诊断结果经组织病理学证实）。