共识和争鸣推动多学科协作发展

■CSCO青年专家论坛——典型病例大会诊

主持人

　　北京大学肿瘤医院 张小田

　　第二军医大学附属长征医院 胡志前

点评专家

　　军事医学科学院附属医院 徐建明

　　浙江大学附属邵逸夫医院 潘宏铭

讨论初衷

　　近年来，食管胃结合部（EGJ）癌的发生率明显升高，这使人们开始重视其相关研究的发展。随着研究的不断深入，人们发现EGJ 癌同时具有胃癌和食管癌的特点，因此目前在其是归属食管癌、胃癌还是独立性疾病方面存在一些争议，这也直接导致了病因研究、治疗原则和预后判断等诸多方面的尴尬。本次讨论主要针对EGJ的这些争议展开，希望能够为EGJ的临床决策提供依据。

病历摘要

　　患者男性，67岁，既往体健，首发症状为食欲减退、消瘦，无进食梗阻。患者在当地接受胃镜检查示贲门胃底占位性病变，并于2007年3月在外院接受近端胃癌切除术；术中见肿瘤位于贲门小弯侧，直径约4 cm，有外侵，探察肝、肠、脾、胰腺无异常发现。（北京大学肿瘤医院龚继芳 报告）

讨论精华

　　EGJ腺癌定义及分型

　　薛卫成（北京大学肿瘤医院病理科）：近年来，EGJ腺癌的发病率有上升的趋势，最重要的致病原因是胃食管反流，与幽门螺杆菌（HP）感染无关。EGJ腺癌定义：不管肿瘤的主体在何处，跨越食管胃交界处的腺癌都被称为EGJ腺癌；若腺癌完全位于EGJ上方，则应被看作是食管腺癌；而若腺癌完全位于EGJ下方则应被看作是原发于胃，为近端胃癌或胃体癌；而那些发生在EGJ处的鳞状细胞癌，即使跨越了EGJ，仍被看作是远端食管癌。西沃特（Siewert）根据肿瘤中心部位将EGJ癌分为3型：①肿瘤中心或66%以上的肿瘤组织位于解剖学EGJ之上1～5 cm，被划分为Ⅰ型；②肿瘤中心或66%以上的肿瘤组织位于解剖学EGJ上l cm内和远端2 cm内，则被划分为Ⅱ型；③肿瘤中心或66%以上的肿瘤组织位于解剖学EGJ之下2～5 cm，被划分为Ⅲ型。

争议1 初治EGJ腺癌手术：腹部外科还是胸外科？

　　吴楠（北京大学肿瘤医院胸外科）：对于EGJ癌，首先应注意术前评估的重要性，明确肿瘤的Siewert分型及可切除性。不可切除EGJ癌包括T4期肿瘤侵犯心脏周围大血管、气管及其他邻近脏器；多站、融合状态淋巴结；EGJ癌发生锁骨上淋巴结转移。日本山下（Yamashita）的研究和意大利佩德拉扎尼（Pedrazzani）等的研究都提示，Siewert Ⅰ型EGJ癌有较高的胸部淋巴结转移率。因此，对Siewert Ⅰ型患者应考虑经胸、腹手术和经裂孔手术。而两项分别来自荷兰和日本的研究也对这一论点进行了探讨：荷兰研究显示，对Ⅰ/Ⅱ型患者，胸部手术有生存益处，日本研究则认为，对于Ⅱ/Ⅲ型患者，胸部手术未能带来任何生存益处，反而徒增手术并发症。

　　李子禹（北京大学肿瘤医院胃肠外科）：从腹部外科的角度而言，对于EGJ腺癌患者的淋巴结转移，Siewert等的研究显示，Ⅰ型患者有约15%的胸部淋巴结转移率，而Ⅱ/Ⅲ型患者的胸部淋巴结转移则均少见。在北京大学肿瘤医院，Ⅰ型患者手术主要由胸外科医师进行，而Ⅱ/Ⅲ型患者手术则由胃肠外科和胸外科配合共同完成。须特别强调的是，如果是进行单独经腹手术，则必须保证手术切缘的阴性。多项临床研究显示，对于Ⅰ型患者，经胸手术疗效优于经腹手术，而对于Ⅲ型患者，经腹手术与经胸手术的疗效类似，但治疗相关毒性发生率显著低于经胸手术。

　　主持人总结：对于EGJ癌患者来说，术前评估比较重要，完善术前评估后应由各科室合作确定最佳的治疗方案。

争议2 D2根治术后辅助治疗：化疗还是放化疗？

　　王畅（吉林大学第一医院肿瘤内科）：胃癌D2根治术后的辅助治疗证据主要来源于两项临床Ⅲ期研究的结论。日本的ACTS-GC研究比较了单纯手术与手术+替吉奥辅助化疗的疗效，韩国的CLASSIC研究则比较了单纯手术与手术+XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）方案辅助化疗的疗效。但CLASSIC研究中仅包括22%的近端胃癌（Ⅲ型为主）患者，ACTS-GC研究则缺乏不同部位胃癌的构成情况。因此，这两项研究的结论是否可直接用于EGJ腺癌，目前尚不得而知，实践中须根据具体情况经多学科会诊来决定治疗方案。

　　郭元彪（上海瑞金医院中医科）：对于D2手术后是否需要辅助化放疗这个问题，目前仅有一项ARTIST研究有所涉及，但目前仅是安全性报道，疗效数据尚不知，因此，辅助化放疗的证据目前尚不充分，临床上更倾向进行辅助化疗。而在化疗方案的选择上，考虑到ACTS-GC研究未提供EGJ部位的构成，不考虑采用替吉奥方案。

争议3 新辅助治疗：化疗还是放化疗？

　　金晶（中国医学科学院肿瘤医院放疗科）：CAMS/PUMC随机对照研究比较了贲门癌术前放疗与单纯手术的疗效，结果显示，术前放疗可提高肿瘤的根治性（R0）切除率，降低肿瘤分期及淋巴结阳性率，并改善患者总生存（OS）。而在术后是否需要放疗方面，ACTS-GC研究和CLASSIC研究都有良好的手术水平控制，淋巴结清扫数在40枚以上，从而确保了术后的低复发率（5%～7%）。但在我国，各单位需要结合自身的治疗水平来具体分析，例如淋巴结切除数目是否足够，随访复发率如何等因素，来决定患者术后是否需要补充放疗，这样做也许更为合适。

争议4 可切除胃癌围手术期化疗的价值探讨

　　隋红（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科）：MAGIC研究比较了单纯手术与围手术期ECF（表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶）方案化疗的疗效。结果显示，接受围手术期化疗的患者具有较好的耐受性，并有一定生存益处，手术并发症也未增加。但MAGIC研究也存在明显的缺陷：研究对象中有1/4为食管下端及EGJ腺癌；入组速度太慢；根治性手术切除率太低，在对照组中仅为70%；手术质量令人质疑，局部复发率高达40%，单纯手术组的中位生存期仅20个月。到目前为止，无论术前还是术后治疗，都缺乏化疗与化放疗的随机对照比较，因此，暂时只能接受MAGIC研究的结果。

　　主持人总结：现有的随机对照研究未将EGJ肿瘤单独分析，研究结论的直接套用并不合适，对于EGJ肿瘤，需要在多学科协作的基础上进行更加个体化的治疗。

点评专家总结：这种讨论形式很好，由不同医院、不同科室的医生一起参于讨论，虽然有一定的争论但总体达成共识。