腹腔镜引导微创术中放疗(上)
患者女性，69岁。因“上腹部隐痛3月”于2010年10月入院。诊断为胰腺癌伴腹膜、右侧膈肌及结肠旁沟多发转移。
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患者女性，69岁。因“上腹部隐痛3月”于2010年10月入院。
查体：左锁骨上未扪及肿大淋巴结，皮肤巩膜无黄染；腹平软，上腹部压痛呈阳性，无反跳痛；肝、脾肋下未及；腹水征阴性。
辅助检查：腹部CT提示胰腺体部低密度肿块，远端导管扩张，腹膜后未见明确肿大淋巴结。正电子发射体层摄影（PET）-CT检查提示，胰体尾部见大小约3.2 cm×3.0 cm肿块，呈放射性浓聚，标准摄取值（SUV）最大值为11.0，与胃窦部胃壁关系密切，无法分界；大网膜、肠系膜多处呈结节样及片状增厚，放射性摄取呈不同程度增高，SUV最大值为2.5～6.1；右侧膈肌局限性增厚，呈放射性浓聚，SUV最大值为7.0；右侧结肠旁沟多发结节，放射性摄取异常增加，SUV最大值为6.1；其他脏器形态、大小正常，密度均匀，放射性分布未见明显异常。肿瘤标志物检测提示癌抗原199（CA199）为2550 IU/ml。
诊疗经过
图1 腹部CT提示，患者胰腺体部低密度肿块，远端导管扩张，腹膜后未见明确肿大淋巴结。
手术经过
在全身麻醉成功后，对患者予以保留导尿、常规消毒铺巾处理。
脐下切开1 cm并逐层进腹，置入气腹充气针建立气腹，保持压力（20 KPa），置入腹腔镜。剑突下切开1 cm置入套管（trauca），左右侧锁骨中线平脐位置置入trauca。
腹腔镜探查见胰腺体尾部癌，大小为7 cm × 8 cm，侵犯结肠系膜根部、胃大弯侧后壁、肾上腺、脾门，膈肌、大网膜、结肠系膜多发转移结节。
沿胃网膜血管分离胃结肠韧带，暴露胰腺体尾部。肿瘤侵犯胃后壁，无法分离。之后行大网膜转移肿瘤切除活检，术中冰冻提示转移性腺癌。
术中放疗
术中取上腹部正中切口长约6 cm并逐层进腹。分离胃后壁与肿瘤侵犯部分，暴露胰腺体部。对四周组织予以湿纱布保护，置入放疗线光筒，并予以固定。将放疗机器定位准确后，予以术中放疗，剂量为12 Gy。对手术创面予以彻底止血。
术后随访
术后3天患者可下床活动，1周后复查全身脏器功能正常，一般状态良好，遂准以出院。患者腹痛症状明显减轻，NRS评分被控制在3分以下。
诊断
胰腺癌伴腹膜、右侧膈肌及结肠旁沟多发转移。
初次治疗及疗效
本患者为晚期胰腺癌患者，已失去根治性手术机会，考虑予以姑息性治疗，以改善其生活质量，延长生存时间。因此，在排除化疗禁忌后，对患者予以局麻下介入化疗3次，方案为吉西他滨+氟尿苷+奥沙利铂。
在接受3次介入化疗后，患者腹痛症状加重，数字等级量表（NRS）评分为7～8分，且吗啡止痛效果不佳。复查腹部CT示胰体尾肿块大小较前略增大。考虑患者癌痛症状与其病情进展相关，须改变治疗方案，提高其生活质量。
下一步治疗——手术
经讨论（详见《腹腔镜引导微创术中放疗》(下)）并取得患者及家属同意后，2011年1月在全身麻醉+连硬外麻醉下，对患者行“腹腔镜下胰体尾肿瘤术中放疗+胰腺肿块切除活检+胰腺修补手术”。
[未完待续 见《腹腔镜引导微创术中放疗》(下)]
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