合作、划分和转化是本次会议给人带来的三个最大感受。①合作：多中心临床研究给临床决策带来了巨大改变；②划分：以病理类型的肺癌分类标准转向分子分型指导下的个体化治疗已势不可挡；③转化：目不暇接并使患者切实获益的基础临床研究的转化速度让人深刻理解为什么把科学研究比喻成赛跑。

　　本届大会也是有史以来外科方面内容最丰富的一届，首日就有来自37个国家的24个口头发言、47个简短发言、177份壁报交流，令人辗转于大会议题、教育专辑、查房讨论、专题讨论、每日关注和专家见面会等会场间难以取舍。以下选取本届会议中备受关注的三个外科议题与读者分享。

淋巴结（LN）清扫范围：多中心随机对照研究ACOSOG Z0030解读

　　历时十年的多中心随机对照研究ACOSOG Z0030在这次会议中被反复提及，由于该研究设计的特殊性（图1），结果与我们的预期一样为阴性：系统性采样组和系统性清扫组总生存无差异，4%的患者纵隔LN分期在术中采样时为N0，而清扫后为N2。

　　将该结论应用于临床实践前，须关注研究设计中“早期患者的选择”和“LN切除范围概念的变更”这两方面：①入组患者是病理分期为N0和非肺门的N1，T1或T2期的非小细胞肺癌（NSCLC）；②通过纵隔镜、胸腔镜或开胸活检胸内LN手段进行精确的病理分期；③ 术中患者冰冻活检病理分期后随机分为采样组和系统性清扫组。

　　在与2002年Wu（吴）等的单中心随机对照研究进行对比后，最终获得的结论非常谨慎：若术中系统性肺门、纵隔LN采样的冰冻结果为阴性，进一步的系统性LN清扫不能给患者带来生存获益。该结论并不适用于仅通过影像学诊断为早期肺癌及精确病理分期为N2的患者，基于正电子发射体层摄影（PET）-CT的临床分期不等同于外科手术分期，若术中没采用该研究中的外科分期，则须按照Wu等的建议，采用系统性LN清扫以提高分期准确性、改善生存。

　　该研究结论建立在欧美国家术前精确分期手段普及的基础上，体现了美国重视术前、术中N分期的观念。鉴于目前我国术前精确分期手段仍不足，以及与传统采样术和该研究中系统性LN切除观念的差异，该结论并不适合在国内现阶段推广。

肺实质切除范围：肺腺癌新分类带来的个体化外科策略

　　大会邀请了2011 版肺腺癌新分类的执笔者特拉维斯（Travis）作大会发言。根据新分类标准，引入新概念原位腺癌（AIS）取代单纯型细支气管肺泡癌（BAC）；以鳞屑状生长为主、浸润成分小于5 mm的微侵袭腺癌（MIA）取代BAC伴局灶浸润。这两类患者LN转移发生率极低，若接受手术切除，可获得接近100%的疾病特异性生存，其中AIS和非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入癌前病变。

　　目前肺癌标准术式的确立，主要是根据两大循证医学证据：对于临床分期为Ⅰ-ⅢA期的患者，肺叶切除较楔形或肺段切除可降低局部复发率；系统性LN清扫较采样术可提高术后病理分期的准确性、延长患者生存。而近期肺癌选择性切除的个体化外科治疗策略却是建立在影像学技术的进步、对诊断毛玻璃样改变（GGO）敏锐度的增高、 周围型直径＜2 cm的小肺癌接受微创手术日益增多以及对AAH、AIS、MIA等一系列特殊类型肺肿瘤分子生物学特性深刻认识的基础上。

　　在新分类的外科推荐中，限制性切除术的地位仍未完全确立，应权衡在肺功能可耐受及不显著增加并发症的前提下，是应该接受还是放弃限制性切除所导致的约5%的不完全切除或复发率增高。除了PET、纵隔镜、支气管内超声（EBUS）等术前精确分期手段的普及、术中冰冻评估肺癌原发灶、区域LN和切缘水平的提高，我们期待着前瞻性随机对照研究（JCOG 0906）提供证据，从而更好地指导术中个体化决策。

多发病灶的二次手术切除：鉴别多原发肺癌与肺内转移

　　由于影像学技术的发展，对吸烟者的早期筛查及早期肺癌患者术后的密切随访，肺内多发病灶的检出率越来越高。鉴别多原发肺癌与肺内转移对治疗策略的选择，判断预后和探索肺癌发生发展的生物学规律均有重要意义。参照马丁尼-梅拉梅（Martini Melamed）标准和2007年美国胸科医师学会（ACCP）指南，肺内多发病灶的临床处理流程见图3。

　　此外，近年多项研究通过DNA微卫星分析、X染色体失活，P53突变和基因表达谱等手段探索肺内多发病灶的克隆起源。但存在样本量小、价格昂贵、稳定性不佳、难以推广等缺陷。目前，包括表皮生长因子受体（EGFR）等主要驱动基因的状态也可用于鉴别多原发肺癌与肺内转移。

　　对于肺内多发病灶不伴有LN转移和胸外转移的患者，如肺功能可耐受，选择性二次手术切除是合理的策略。