随着射频消融（RFA）治疗仪器性能的改善，RFA规范化治疗及操作技术的娴熟，肝脏大肿瘤的灭活率得到提高，加之新技术及联合治疗的应用，如微泡脂质载体化疗联合RFA，或经导管动脉内化疗栓塞（TACE）联合RFA等，已使肝细胞癌（HCC）患者的近期疗效得到改善；对位于两叶的多中心癌灶（Ⅳa期），手术切除联合局部消融治疗正被逐渐采用，其可减少对非荷瘤肝组织的损伤，疗效优于有远处转移的Ⅳb期患者，由此，RFA治疗中晚期HCC的作用得到初步认识。中晚期HCC外科手术切除率低、预后差，临床多采用TACE治疗；晚期肝癌则多以对症支持治疗为首选。近年来，采用多种方法联合治疗HCC取得了一定疗效，国内外也已有数篇文献报告了RFA的疗效，然而也有不少争议，其主要原因是对于＞5 cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；小卫星灶易遗漏而造成复发率高，RFA难以控制转移等。

　　我中心应用RFA治疗中晚期肝癌、不能手术切除的肝癌及手术切除后复发癌（RHCC）等难治性肝癌十余年，开展肝肿瘤经皮RFA 1320人次，在524例HCC患者中，Ⅲ~Ⅳ期癌及RHCC共210例（占40.1%），5年生存率达33.7%。总结我中心中晚期癌RFA疗效，分析影响患者生存期的因素，除内科护肝治疗及中医中药扶正治疗外，全面精确的影像学检查、重视规范化治疗、采用辅助治疗策略及综合治疗模式，是提高中晚期HCC疗效、延长患者生存期的关键。建议我国学者开展关于中晚期肝癌治疗的多中心研究，采用优化TACE联合RFA规范化治疗模式或联合新技术治疗模式，为临床大量中晚期肝癌患者提供成本效益高、疗效好的治疗国策。（本文数据统计由杨薇副教授等协助完成，谨表谢意）

治疗前精确的影像学检查

　　RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。超声是引导RFA治疗的首选方法，近年来，超声造影（CEUS）新技术正发挥着不可替代的重要作用。

判断肿瘤大小及边界形态常规超声对肿瘤大小的测量值较CT大。其对肿瘤边界的识别基于肿瘤组织与正常组织的不同声阻抗，当癌组织呈浸润性生长或与非癌变肝细胞交替存在时，易低估肿瘤大小。此外，肿瘤部位、切面扫查、测量方法及人为因素等多种原因常造成对肿瘤大小的测量误差。多年来，笔者采用CEUS确认肿瘤实际大小及边界范围，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。

界定肿瘤浸润范围在超声造影血管期，肿瘤边界增强、范围增大，内部癌细胞浸润及微血管生成增多，反映出癌组织浸润性生长的病理学特征，由此可界定肝癌浸润范围。

　　CEUS还可显示微泡进入肿瘤微血管， 增强来自病灶边缘浸润范围的谐波信号强度，更清晰地反映了癌组织与周围肝组织的差异。我们的研究首次提出以血管期增强范围界定肝癌浸润范围的理念，为RFA精准治疗奠定了基础。临床应用结果证实，制定覆盖肿瘤及浸润范围的消融方案对减少其复发残留有重要意义。

检出微小肝癌、卫星灶对于微小肝癌或卫星灶，常规超声易漏诊，更难以定性，CEUS则可灵敏显示。初期研究显示，对于肝硬化背景下≤2 cm的小癌灶，CEUS显示率为91.1%，略高于增强CT（80.4%），可成为制定治疗方案及筛选RFA适应证的重要手段，并引导进行有效消融。

　　瘤周卫星灶表明肿瘤已向癌周扩散或沿血管浸润形成肝内转移，RFA治疗后极易复发再生，对此，在患者肝功能条件许可下，笔者尽可能将主灶、卫星灶及其间区域同时充分消融，使肿瘤复发显著减少。

规范化治疗

　　RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题：大肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、胆囊及肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发。因此，须用CEUS提供上述信息，制定治疗方案，进行规范化治疗及适宜的个体化治疗。

大肿瘤规范化治疗大量证据表明，对于结节状、团块状有边界的肿瘤，超声及CEUS引导下经皮RFA治疗有诸多优越性；

　　＞5 cm的肿瘤易向周围浸润，消融范围须超出CEUS所示浸润范围5 mm，以保证足够的安全范围。

　　我中心于2002年首先建立了对＞3.5 cm肿瘤的消融模型，如对于4.3 cm类球形肿瘤，至少消融5.3 cm的范围，用4个5 cm大小的消融灶覆盖灭活。布针定位时，先在肿瘤下2/5作一横切面，设3个重叠消融灶，布针穿刺点距肿瘤中心0.8 cm，继而在3个灶正上方中心设第4个灶，布针点；严格按照肿瘤大小，设定能覆盖球体肿瘤的方案。

　　近年来，一种新型多针双电极冷循环消融系统问世，可根据肿瘤大小、形状，用2~3支针在距瘤周内侧0.5~1.0 cm处布针，针距约1.5~2.5 cm，在25~40分钟内即可获得6~7 cm的消融灶，电流在有效距离电极间交替循环对流，完成大肿瘤适形凝固消融。对于直径＞5 cm的肿瘤，多于RFA后24~48小时内行CT、磁共振成像（MRI）或即刻CEUS检查，以及时发现残留灶并行补充治疗。

不同部位肿瘤个体化治疗针对邻近肠管、膈肌、心脏、胆囊或在肝游离面、游离缘的HCC，应建立不同的个体化消融方案及附加方法。基本治疗原则是：注水分离肿瘤与肝外相邻结构，使邻近肝外结构的肿瘤区域获充分消融；进针方向因针而异，伞状多针尖或锚状电极进针垂直于邻近结构，采用提拉式或拽拉式扩针；单针则采用距相邻结构5~10 mm距离平行进针。进针后，以多切面扫查证实针尖未累及其他脏器结构，随后开始通电消融。

肿瘤侵犯邻近大血管及合并癌栓治疗对不宜行TACE治疗或TACE疗效不佳、肝功能差而血供较丰富的较大肿瘤，可采用以下策略：① 在彩超引导下经皮消融阻断肿瘤供血动脉，在肿瘤一过性缺血状态下即刻消融肿瘤整体，可获较高灭活率，扩大消融范围；② 首选单针更有利于消融血管受侵部位，平行于血管走行，相距约5 mm穿刺进针；③ 对门脉二级以上末梢支受侵合并癌栓者，应首先充分消融癌栓部分，以防止消融肿瘤过程中癌细胞沿血管走行，引起播散转移。

新技术及联合治疗

　　吴孟超院士指出，近年来，除早期诊断率、外科手术方法与技术水平的提高外，治疗新技术的应用提高了肝癌综合治疗水平。汤钊猷院士提出肝癌治疗三大原则，即早期治疗、综合治疗与积极治疗，发挥各种方法的优势，提高总体疗效，对中期患者可延长生存期，少数病例甚至可获得手术切除机会；对晚期患者则可减轻痛苦，延长生存。

RFA联合热敏脂质体多柔比星RFA对边界不清或较大肿瘤的疗效有限。热敏脂质体多柔比星经静脉注射可浓聚在肝脏，即刻行RFA加热治疗，可使包裹在脂质体内的多柔比星局部释放到肿瘤内，从而有效发挥抗肿瘤效应。有研究显示，该疗法可提高Child（肝功能分级） A、B级HCC患者（肿瘤最大达7 cm）治愈率。笔者认为，该疗法对4～5 cm大肿瘤的灭活效果尤为显著。

TACE联合RFA在RFA治疗前通过TACE降低“热沉效应”影响已成为共识。北京大学肿瘤医院与解放军总医院介入科合作，对非手术适应证、血供较丰富及伴有2~3个肿瘤的HCC患者试行RFA+TACE的治疗模式，初步结果显示，其在复发性肿瘤患者中疗效较满意， RFA+TACE组完全灭活率明显高于TACE组（93.5%对68.6%），复发率明显低于TACE组（20.7%对57.1%）及RFA组（43.2%），患者生存期也显著较长；对于RHCC，TACE+RFA可使患者5年生存率提高至44.3%，故联合治疗是值得重视和推广的方法。

　　然而，多次TACE可能加重肝硬化及肝功能受损，对此，研究者们进行了一项优化联合治疗方案的前瞻性研究，即先行1次超选择TACE治疗，在患者肝功能或其他身体条件允许下，在数天或一周内行RFA治疗，初步结果显示，对于中晚期HCC，该方案可减小肝功能损伤、延长患者生存期。

　　(作者：北京大学肿瘤医院超声科 陈敏华)