图1 病理示肿瘤组织及曲霉菌感染（左侧为曲霉菌
丝，右侧为小细胞肺癌） 

图2 化疗前后胸部CT 表现（左侧为化疗前，右侧为化
疗后） 

　　病历简介

　　患者男性，38岁，2010年10月因“ 咳嗽、痰中带血1月余，确诊左肺小细胞癌20天”入院。入院时患者体温正常，听诊呼吸规整，双肺呼吸音低，未闻及干湿音。

　　入院检查及诊断

　　胸部CT：左肺下叶基底段肿物，左侧胸腔积液，不排除左胸膜转移。增强CT：左肺下叶基底段支气管闭塞，局部见不规则软组织团块；远端肺组织实变，内部见不规则斑点状高密度影；左下肺胸膜下见斑片影，左侧胸腔积液。纤维支气管镜活检：病理诊断为小细胞肺癌，伴真菌感染。脑部磁共振成像、骨扫描及颈部与腹部B超均未发现远处转移。

　　诊断：左肺下叶小细胞肺癌，广泛期；左侧胸腔积液；左侧胸膜转移；肺部真菌感染？

　　治疗

　　请病理科复阅病理切片以进一步明确真菌感染类型，回报为曲霉菌感染（图1）。经多学科讨论，并请外院教授会诊后，考虑患者目前虽无明显的真菌感染症状，但如单纯进行化疗，或造成患者自身免疫力下降并使感染加重，故决定在抗肿瘤的同时积极进行抗真菌治疗。确定患者无治疗禁忌后，予以EP方案化疗[依托泊苷（VP-16）100 mg，静滴，第1~5天；顺铂75 mg/m2，分2天静滴，每21天重复]。同时静滴伊曲康唑抗真菌，出院后仍继续口服伊曲康唑。化疗期间定期（每2个周期）复查血常规和气管镜，以了解真菌感染情况。

　　患者共完成6周期化疗，期间出现2~4级中性粒细胞减少，考虑其免疫力降低且真菌感染有进一步加重可能，故密切监测体温并对症给予升白细胞治疗。化疗2周期和4周期后评效均为部分缓解（PR）。患者尚无感染症状。

　　化疗期间3次复查气管镜均见黏膜白斑，但涂片及肺泡灌洗液培养均未见真菌。故伊曲康唑维持治疗3个月后停药，继续监测病情变化。现已顺利完成6周期化疗，经多学科讨论，考虑患者无远处转移，且化疗后实现了肿瘤分期的降期（图2），因此适于局部治疗。现正于门诊复查评效，下一步拟行肺部残存病灶放疗。

　　分析讨论

　　肺癌合并曲霉菌感染并不少见，当患者持续发热而难以用肿瘤热解释、胸部影像学检查有真菌感染征象且抗生素治疗无效时，应高度警惕真菌感染的可能，病理活检+组织培养对明确诊断很有帮助。

　　该患者经纤维支气管镜活检偶然发现肺部真菌感染，且伴咳嗽和咳痰，肿瘤合并真菌感染诊断明确。通常真菌感染的病原学证据不易获得，因痰培养、咽拭子及痰涂片检查阳性率不高，但气管镜可深入呼吸道深部获取标本，故气管镜检查对诊断的价值更大。

　　该患者需要以下两方面治疗。

　　抗感染治疗 该治疗用足疗程对整体疗效有重要影响。一般抗真菌治疗1~2周后即可见明显效果，但整个疗程至少需6~8周。此患者因同时行化疗，故抗感染总疗程达3个月。

　　抗肿瘤治疗 患者为对化疗敏感的小细胞肺癌，且其体力状态较好，感染症状也不严重，故可在积极抗真菌治疗的基础上行全身化疗。但治疗期间须定期检查气管镜和血常规，以防止严重粒细胞缺乏造成的真菌播散或复发并保证治疗的安全。

　　综述

　　随着肺癌诊治策略的更新和新药的问世，该病患者的生存期正在逐渐延长。由于细胞毒性药物化疗及免疫抑制剂和抗生素的大量使用，在治疗过程中侵袭性真菌感染（IFI）的发生率正逐年增加，但常无法找到确凿的病原学证据。在这种情况下，如何及时诊断和早期行经验性治疗成为一个挑战。尤其是在恶性肿瘤合并多种基础疾病或凝血机制障碍时，或在无法进行各种侵袭性操作以获得真菌感染的病理学依据时，医师即须根据临床情况综合判断，并早期识别侵袭性真菌感染征象。这要求医师具有宽广的知识面、扎实的基本功和丰富的临床经验，如此才可减少漏诊和误诊。

　　IFI诊断原则

　　根据我国2007年颁布的《血液病或恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则》（修订版）和2008年的《重症加强治疗病房侵袭性真菌感染治疗指南》，以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉菌为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。多数确诊的深部真菌感染病例为血液系统恶性肿瘤和骨髓移植后患者，而各种指南或专家共识也是在此基础上形成的。然而，实体瘤化疗后发生真菌感染的规律和特征与血液病患者并不完全相同，因此，在具体的临床实践中，还须对肺癌等实体瘤合并深部真菌感染的疾病特征进行积累和总结。

　　IFI的诊断一般由危险（宿主）因素（见表1）、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查四部分组成。组织病理学是其诊断的金标准。 当无明确组织病理学证据时，则须至少符合1项危险（宿主）因素、具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果才可确诊为IFI。在微生物学检查中，要求血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检验连续两次阳性。

　　IFI治疗原则

　　目前主要有4种治疗IFI的方法（表2）。

　　因IFI往往发展迅速且难以获得确凿的病原学结果，故在临床实践中通常采用经验性治疗。对于IFI，有多种药物可以选择（表3）。在选择药物时应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、预防用药的种类及药物的广谱性、有效性、安全性和效价比等因素。一般疗程至少为6~8周。

　　IFI的经验性治疗原则为：①对于确诊的曲霉菌病，首选伏立康唑进行治疗，二线治疗可选用两性霉素B、卡泊芬净或伊曲康唑等药物；②当高度怀疑毛霉菌感染时应首选两性霉素B或脂质体两性霉素B进行治疗；③对于病情严重且基础状态差或致病菌未明确者，可考虑联合用药。

　　对合并IFI的肺癌患者来说，如何选择抗肿瘤治疗方案，这一直是个临床焦点问题，目前尚无定论。一般认为，①对于有明显IFI症状的患者，暂不宜化疗，应先积极抗感染；②而对于无明显感染症状者，可考虑在有效抗真菌治疗的前提下，给予抗肿瘤治疗。

　　积极开展多学科讨论且通过肿瘤内科、胸外科、放疗科、呼吸内科、感染科和重症监护病房等多个专科的相互协作，制定即合理又规范的治疗方案，是改善患者预后的最大保证。