腹腔镜肾部分切除术

　　LPN的适应证与开放性肾部分切除术（OPN）基本相同，但考虑到腹腔镜保留肾单位操作较复杂，多数学者目前认为仅位于肾脏边缘的外生型肿瘤可选择LPN，而肾内型肿瘤患者、切除肿瘤或组织重建复杂者及有同侧肾手术、肾周感染和腹腔大手术史者，宜选择开放性手术。Lifshitz等比较了LPN对于T1a 期（149例）和T1b期（35例）肾癌的疗效。结果显示，虽两组患者的手术耗时及术中合并症发生率均无显著差异，但T1b期患者术后合并症发生率显著高于T1a 期患者（26%对12%）。该研究表明，对体积较大的肾肿瘤也可行LPN，但因切除范围大且肾组织重建复杂，术中及术后合并症将增加。EAU推荐的LPN最佳适应证为位于肾脏周边且直径较小的肾肿瘤。然而，美国泌尿学会（AUA）则认为，LPN为＜7 cm肾肿瘤的标准手术方式。

　　LPN与OPN的近期肿瘤控制率无显著差异，而LPN耗时更短、失血量更少且患者住院时间更短，但热缺血时间延长。Gill等回顾分析了1800 例肾部分切除患者的资料，行LPN 及OPN 者分别有771 例和1028例。结果表明，OPN组肿瘤直径＞4 cm和肾内型肾癌的比例均高于LPN组。多因素分析显示，与OPN组相比，LPN组手术耗时和患者住院时间显著缩短、失血量显著减少，但热缺血时间及术后合并症发生率均升高；两组患者术中合并症发生率无显著差异。

　　LPN组和OPN组分别保留了97.9%和99.6%的肾单位，两组患者术后第3个月肾功能检查结果无显著差异。OPN 组与LPN组T1期患者的3年肿瘤特异性生存率分别为99.3%及99.2%。Aron等从MEDLINE数据库中检索出55篇（共275例患者）近10年内发表的有关LPN的英文文献，对其分析后发现，其中50例随访期＞5年患者的生存率和肿瘤特异性生存率分别为84%及100%。

　　肾癌腹腔镜治疗所使用的仪器

　　在肾部分切除术中，热缺血时间是一个颇受重视的问题。目前有文献报告，肾部分切除术的热缺血时间范围为30~55 min，但通常认为不宜＞20 min。最近，Lane 等对30例经LPN治疗的肾癌患者进行研究后发现，若热缺血时间＞20 min，肾脏可能发生不可逆性损害，导致术后患者的肾小球滤过率（GFR）显著降低。研究者认为，每多阻断肾蒂5 min，GFR 就下降2.2 ml/min。LPN的热缺血时间比OPN长。Gill等报告的大规模研究显示，LPN 的热缺血时间平均为30.7 min，而OPN仅为20.1 min。

　　常规LPN 的学习曲线较长。与其相比，机器人辅助LPN可在三维视野下精确地切除肿瘤和缝合肾组织，故较常规LPN更有优势。Kura等比较了20例常规LPN与11例机器人辅助LPN后发现，常规术式组与机器人辅助组患者的平均肿瘤直径（31.45 mm对32.1 mm）、手术耗时（226 min对185 min）和失血量（268.4 ml对387.5 ml）均无显著差异，但机器人辅助组患者的热缺血时间（27.3 min对35.8 min）较常规术式组显著缩短。常规术式组有1例患者切缘阳性（5%），然而机器人辅助组无患者切缘阳性。

　　近年来，一些开展腹腔镜操作时间较长、实践经验丰富的医疗中心开始探索将LPN 用于较为复杂的肾部分切除术，如用于肾内型或肾门部位的肾癌患者及既往有肾手术史者，这些探索已初步获得成功。但因LPN操作较复杂，且有热缺血时间的限制，故EAU和AUA均建议LPN应由腹腔镜操作技艺熟练的外科医师完成。

　　腹腔镜治疗的出现是肾癌外科治疗史上的一个里程碑式进展。与传统的开放手术相比，腹腔镜治疗的切口更小、患者内环境更稳定且机体恢复更快，而二者的安全性和肿瘤控制率无差异，因此腹腔镜治疗具有一定的优越性，且有部分取代开放性手术的趋势。相信随着新材料、新器械的开发和更多相关临床研究证据的积累，未来腹腔镜在肾癌治疗中的应用将不断更新和发展，并成为21世纪肾癌外科治疗的趋势。