田军 副主任医师、医学博士。现就职于中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科，曾以访问学者的身份在哈佛医学院Brigham andWomen’s Hospital学习。主要从事泌尿系统及男性生殖系统肿瘤的临床及相关基础研究。

　　1990年，美国华盛顿大学的Clayman等成功地实施了首例腹腔镜根治性肾切除术（LRN），从而将腹腔镜技术引入肾癌治疗中。1993年，Winfield等完成了第一例腹腔镜肾部分切除术（LPN）。随着新材料与新器械的发展及外科医师腹腔镜操作技术的日益熟练，经过十余年的临床探索，腹腔镜技术被越来越广泛地用于肾癌的外科治疗。与传统的开放性手术相比，腹腔镜治疗使肾癌患者的切口更小且住院时间更短，为肾癌的外科治疗提供了一种新选择。

腹腔镜根治性肾切除术

　　大量临床研究证实，LRN 的疗效与开放式根治性肾切除术（ORN）相同，但其创伤更小、患者恢复更快，故总体上LRN优于ORN。目前，欧洲泌尿学会（EAU）推荐LRN为T2期肾癌或不适于保留肾单位手术的T1期肾癌的标准外科治疗方式。

　　在Berglund等报告的一项前瞻性研究中，45例患者被分至LRN组或ORN组。结果显示，肿瘤最大直径为8 cm，两组手术耗时无显著差异（105 min对93 min），LRN组患者疼痛强度显著弱于ORN组（视觉模拟疼痛评分分别为3.6分和5.4分），LRN组患者恢复正常活动的时间也显著短于ORN组（42 天对62 天）。克利夫兰医学中心的　　Colombo等开展了一项前瞻性队列研究，其中纳入肿瘤直径＜10 cm 的T1 及T2 期肾癌患者88 例，并将其分至LRN 组（45 例）或ORN组（43例）。结果显示，LRN组患者不但手术失血量较ORN 组显著减少（183 ml对461 ml），而且住院天数也显著短于ORN组（1.4天对3.9天）；中位随访60~72个月的结果显示，两组患者的癌症特异性生存率（90％对92％）及总生存率（81％对79％）均无显著差异。Ono等对LRN（25例）与ORN（17例）的疗效进行了比较。该研究纳入的均为T1 期患者，结果显示，两组患者5年无瘤生存率分别为95.5%和97.5%，无显著差异。一些长期随访资料也表明，LRN 与ORN的肿瘤控制率无显著差异。有文献显示，经LRN与ORN治疗的T1 期患者的5年无瘤生存率（91%对94%）和5年总生存率（87%对94%）均无显著差异；对于T2 期患者，行LRN或ORN的5年无瘤生存率（87%对100%）和5年总生存率亦无显著差异（83%对87%）。Permpongkosol等也比较了LRN（67例）和ORN（54例）治疗T1~2N0M0 期肾癌的疗效，结果显示，两组患者的5年或10年生存率及肿瘤特异性生存率无显著差异。

　　目前腹腔镜治疗肾癌的手术入路主要有经腹和经后腹膜两种，主要依据患者个人情况（肥胖与否及是否合并其他疾病）、肿瘤情况（大小与分期）及外科医师个人习惯选择合适的入路方式。Nadler等开展的前瞻性随机对照研究共纳入33例T1期肾癌患者，比较了经腹、经腹膜后和手助腹腔镜入路的效果。结果显示，3组患者失血量无差异，手助腹腔镜手术耗时最短，而经腹入路患者的恢复及住院时间最短。

　　LRN 主要适于肿瘤位于肾包膜内、未侵及周围组织且无淋巴结转移的局限性肾癌。近年来，有学者不断探索将LRN用于更复杂的肾癌手术。在Steinnerd等报告的LRN治疗T2-3aN0M0期肾癌的研究中，肿瘤最大直径达16 cm。该学者还报告了经腹腔镜手术治疗5例伴肾静脉瘤栓的肾癌患者的研究结果：患者平均失血量为150 ml，未发生术中合并症。在Disanto等报告的1例病例中，患者肾癌大小为8 cm×9 cm且伴腔静脉瘤栓（7 cm），经腹腔镜手术在切除肿瘤的同时还将腔静脉瘤栓成功取出。但此类手术风险较大，且对术者腔镜操作技艺要求较高，目前不宜常规应用。Gong等回顾分析了141例接受LRN治疗的T1（98例）期及T2 期(43 例)肾癌患者的资料后发现，虽T1 期与T2期患者术后合并症发生率和住院时间无显著差异，但与T1 期患者相比，T2期患者的输血率（23%对8%）及转行开放手术比例（12%对1%）显著升高。特别是当肿瘤直径＞10 cm时，手术失血量、转行开放手术比例和手术耗时将显著升高。因此，肿瘤巨大者应谨慎选择LRN。