适应证和禁忌证

　　适应证

　　1.单发肿瘤，最大直径≤5 cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm。

　　2.没有脉管癌栓、邻近器官侵犯。

　　3.肝功能分级为Child-Pugh A或B，或经内科治疗达到该标准。

　　4.不能手术切除的直径＞5 cm的单发肿瘤或最大直径＞3 cm的多发肿瘤，局部消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。

　　禁忌证

　　1.肿瘤巨大，或者弥漫型肝癌。

　　2.伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯。

　　3.肝功能分级为Child-Pugh C，经护肝治疗无法改善。

　　4.治疗前1 个月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。

　　5.不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向。

　　6.顽固性大量腹水，恶液质。

　　7.活动性感染，尤其是胆道系统炎症等。

　　8.严重的肝、肾、心、肺、脑等主要脏器功能衰竭。

　　9.患者意识障碍或不能配合治疗。

　　此外，第一肝门区肿瘤为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的病灶不应被视为禁忌，仍然可以采用局部消融治疗控制肝内病灶情况。

　　术前准备

　　1.治疗前完善检查：血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸片、超声检查，必要时进行心肺功能检查。

　　2.采用超声（有条件者尽量选择超声造影检查）、肝三期CT/MRI 等检查评价肿瘤情况，并选择合理的引导方式和消融治疗仪器。

　　3.明确诊断，必要时行穿刺活检（诊断标准参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年制定的诊断标准）。

　　4.手术区和穿刺部位备皮。

　　5.消融仪器的准备：治疗前先检查消融治疗仪器是否处于工作状态、能否正常工作、电极或线路是否准备好等。

　　6.签署手术知情同意书：手术治疗前每位患者签署知情同意书，告知手术过程、风险及预后可能，充分知情同意。

　　治疗程序

　　肝癌局部消融治疗可以经皮、经腹腔镜或开腹术中进行。

　　经皮肝癌局部消融治疗（超声或CT引导）

　　1.术前禁食8 小时，行详细超声检查（或阅读CT片），明确肝脏病灶情况，制定合理的进针路径和布针方案。

　　2.麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式。

　　3.手术区域常规消毒、铺巾。

　　4.进行再次全面超声或CT扫描检查，确定进针点、进针角度和布针以及布针方案；尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。

　　5.尽量选择肋间进针，在超声/CT引导下，尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤；穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺，导致肿瘤种植、损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位，避免肿瘤种植；一般情况下，应先消融较深部位的肿瘤，再消融较浅部位的肿瘤。

　　6.参照各消融治疗仪的说明，进行消融治疗，逐点进行。为确保消融治疗的效果，消融范围应该力求达到0.5 cm 的安全边界，一针多点的重叠消融方式可以保证消融范围和减少漏空的发生；消融完成后，争取在拨针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植。

　　7.治疗结束前进行再次超声/CT来全面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，力求有0.5～1.0 cm的安全消融边界，并排除肿瘤破裂、出血、（血）气胸等并发症的可能。

　　经腹腔镜局部消融治疗（适用于肿瘤位于肝包膜下，或者邻近胆囊、胃肠等，或者超声/CT 显示不清或难于经皮穿刺者）

　　常规腹腔镜操作，必要时游离肝周韧带及组织，暴露肝脏及肿瘤；必要时，应用腹腔镜超声扫描确定肿瘤数目及部位；分离并隔离保护周围正常组织器官；将射频针经皮穿刺入腹，并在腹腔镜直视下或者腹腔镜超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，行消融治疗；消融过程中可（应用止血钳等器械）间断、多次阻断入肝脏血流，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官损伤。

　　开腹局部消融治疗（适用于上述两种方法难于实行，或者手术探查发现肿瘤无法切除者）

　　常规开腹；游离肝周韧带，暴露肿瘤；保护周围正常组织器官；术中超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，消融治疗；消融过程中可间断、多次阻断入肝脏血流，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官损伤；关腹。