肿瘤与冠心病血运重建相互影响

　　冠心病和肿瘤在发病人群（如老年人）和危险因素（如吸烟）等方面有很多共同特点，且二者常合并存在。随着人口老龄化进程的加速及治疗手段的改进，冠心病和肿瘤患者的生存时间不断延长，两病并存的情况日渐增多。如何对冠心病合并肿瘤的患者进行合理诊断和治疗已成为医生不可回避和忽视的重要临床问题。

　　治疗原则

　　对于合并肿瘤的冠心病患者，在明确冠心病治疗策略时应十分谨慎，尽量采取保守治疗，避免进行PCI治疗。PCI仅适用于病情严重或不稳定以及药物治疗无效、有禁忌或不耐受的患者。如有明确指征进行PCI治疗，则应优先选择单纯球囊扩张或置入BMS，以尽量缩短双联抗血小板治疗时间。

临床疑问1：患者心脏情况能否耐受肿瘤相关外科手术？

　　肿瘤手术前心脏风险评估及相应对策

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病例4

　　患者男性，64岁，发现血尿、蛋白尿（尿蛋白++，尿红细胞+）1年半，右腋窝淋巴结肿大11个月。患者近4年来，快步行走后出现胸闷痛，休息10分钟后可缓解。高血压10余年，最高达180/110 mmHg， 10余年，吸烟40年，有心梗家族史。体格检查无异常。

　　辅助检查 症状发作时心电图提示，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4~V6 导联 ST 段压低，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4~V6 导联 T 波双向、倒置，较无症状时心电图有动态变化。

　　实验室检查 LDL-C 2.42 mmol/L，HDL-C 0.73 mmol/L，TG 1.54 mmol/L。尿沉渣提示红细胞异形100%，24 h尿蛋白0.43 g，尿蛋白电泳提示尿蛋白100%肾小球来源，肌酐清除率45.5 ml/min，血白蛋白42 g/L，血抗核抗体（+）1:640，CT提示纵隔、右肺门、右腋窝多发淋巴结肿大，磁共振成像提示双肾多发占位。超声心动图提示LA 41 mm，LVEF 65 %，节段性室壁运动异常（左室下壁中段）。

　　诊断 血尿、蛋白尿、淋巴结肿大原因待查，冠心病，恶化劳力型心绞痛（CCS Ⅲ级），高血压，血脂异常，2型 。

　　诊治过程 给予冠心病药物治疗后症状缓解，住院期间未再发作。行全麻下右腋窝淋巴结肿物切除术，病理结果提示Castleman病（淋巴滤泡增生性疾病），给予化疗。出院后随诊4个月，继续冠心病二级预防药物治疗，无胸痛发作。

　　小结

　　患者肿瘤处于良恶性之间，重要脏器受累，需要多次化疗。同时，患者合并恶化劳力型心绞痛，药物治疗控制满意，可先行诊治肿瘤，给予冠心病二级预防药物治疗，尽量避免血管重建。

　临床疑问2：是否需在术前行预防性PCI以减少围术期心脏事件？

　　肿瘤手术前预防性PCI应用指征及技术要点

　　肿瘤术前是否进行预防性经皮冠脉介入治疗（PCI）取决于术前心脏风险评估的结果，肿瘤手术通常为非紧急、中危手术，即使患者运动耐量低下、临床危险因素多，一般也不需要进行心肌缺血负荷试验，大多数患者可直接进行外科手术治疗。

　　肿瘤术前需要进行预防性PCI的患者仅限于近期曾发生心梗、存在不稳定性心绞痛，或严重心绞痛患者，即那些即使不进行手术也应对冠脉病变进行处理的患者。肿瘤术前进行预防性PCI的目的并非单纯为了降低手术风险，而首先是为了降低冠心病自身风险。

　　若已确定需要进行预防性PCI，治疗方式应优先考虑单纯球囊扩张或置入裸金属支架（BMS），术后双联抗血小板治疗的时间分别为至少2周和至少4~6周，之后再行外科手术治疗。在等待手术期间，可考虑对肿瘤进行放疗、化疗等，以减少肿瘤转移、扩散的机会。