[接：腹泻、腹痛、消瘦、肝脏多发占位（上）]

患者是胃泌素瘤吗？为什么血清胃泌素水平升高不明显呢？

钱家鸣

半年后，患者腹部CT检查发现胰腺占位。结合症状，考虑为胃肠道神经内分泌肿瘤。因所查的血胃泌素水平未达胃泌素瘤诊断标准，是否是胃泌素瘤有待进一步证实。

　　胃泌素瘤多分泌17肽胃泌素（74%～80%）、34肽胃泌素（60%）和胃泌素原。常规促胃液素测定仅检测其C末端片段，可出现假阳性。另外，胃肠道神经内分泌肿瘤可分泌多种激素，如胆囊收缩素的部分结构与促胃液素类似，有刺激胃酸分泌作用，可产生类似的症状。部分激素因临床认识及技术条件所限，可能无法检测。

　　患者临床诊断为胰腺内分泌肿瘤伴肝转移。

　　胰腺内分泌肿瘤有哪些治疗手段？

　　一般建议切除产生激素的肿瘤（尤其位于胰尾及孤立的肿瘤），位于胰腺内的肿瘤有可能被完全切除，但获痊愈者不足10%。

　　对不能发现的肿瘤及肿瘤不能完全切除者，可给予长期抑酸、抗酸及胃肠道黏膜保护等药物治疗，对于生长抑素受体高表达肿瘤，可给予生长抑素治疗，也可应用化疗。

　　仅发现该患者胰尾孤立性占位，建议手术。

　　患者遂接受胰尾及脾切除术。肉眼观察，切除的部分胰腺及肿物大小为4 cm×4 cm×1.5 cm，切面见胰腺中央一个灰白肿物，与周围胰腺组织分界清楚，肿物大小为4 cm×3 cm×1.5 cm，灰白色，实性，质中，在胰腺周围脂肪中找到淋巴结样组织3枚，直径为0.2 cm。脾脏大小为13 cm×9 cm×3 cm，重约290 g，包膜完整，尚光滑，切面灰红，实性，质中，肿物与脾脏不相关。

　　胰腺断端未见肿瘤；淋巴结转移（胰周1/5）；脾组织未见特殊，脾门血管周围见肿瘤组织；肝组织中见转移性癌。免疫组化检查显示，胃泌素及血管活性肠肽阳性，胰多肽、胰岛素、胰高血糖素及生长抑素均阴性。

　　诊断：胰尾高分化神经内分泌癌

　　神经内分泌肿瘤预后不良因素有哪些？

　　神经内分泌肿瘤预后不良的因素包括：肿瘤已发生转移，肿瘤不断扩大，多发性内分泌肿瘤Ⅰ型，女性，血清胃泌素水平不断升高，超过 5157 pg/ml（胃泌素瘤）等。

　　该患者为女性，已经伴有肝脏转移，估计预后不良。患者术后接受质子泵抑制剂、奥曲肽及核素等综合治疗，肝内病灶仍缓慢进展，术后2年病故。[5740403]

　　（该病例报告摘自《北京协和医院消化疑难病剖析111例》）

　　■ 点评 北京协和医院消化内科钱家鸣教授

　　在胃肠神经内分泌肿瘤中，绝大多数是恶性肿瘤，由于它和人们常见的各种恶性肿瘤的自然病程不同，因而常被误认为良性肿瘤。

　　近年来的研究提示，胃肠神经内分泌肿瘤的发病率明显升高。

　　虽然临床医师对于典型的神经内分泌肿瘤的认识明显提高，但是，面对这类临床症状不典型的疾病，诊断仍然是个难题。在诊断中，需要从常见病着手，迅速除外常见的疾病，抓住该病腹泻的特点，特别是应用抑酸药有效的特点，达到尽早诊断的目的。