2011年4月，美国放射肿瘤学会（ASTRO）发布了《肺癌姑息性胸部放疗临床实践指南》[详见《实践放射肿瘤学》（Pract Radiat Oncol） 2011，1: 60]。本刊特邀国内专家围绕该指南中有关非小细胞肺癌（NSCLC）姑息性放疗的重要推荐，并结合《国际放射肿瘤学、生物学、物理学杂志》（Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 79: 998）近期发表的有关小细胞肺癌（SCLC）放疗的综述，对肺癌放疗领域中一些热点问题作一解读，以期对您的临床工作有所裨益。

　　同步还是序贯？

　　推荐 同步化放疗，化疗方案通常为EP方案（依托泊苷+顺铂）。

　　分析 同步化放疗较序贯化放疗更有优势，可减少局部复发和远处转移，并可促进化疗药物的放射增敏作用，不过也增加了正常组织的急性毒性反应，因此并不适于老年或肿瘤较大者。

　　证据 有研究发现，同步化放疗的疗效优于序贯化放疗，患者中位生存期有改善趋势（27个月对20个月，P<0.1），但≥3级白细胞减少症的发生率有所升高（85%对54%）。

　　最适放疗时机？

　　推荐 胸部放疗应尽早开始，最好是在化疗第1或第2个周期期间开始。

　　分析 早期放疗是指在化疗开始后9周前或第3个周期化疗前开始的放疗。大量临床试验提示，化疗早期联合放疗疗效更佳，但放疗时间不宜过长。

　　证据 德吕斯彻（De Ruysscher）等证实了早期同步化放疗的重要性，即化疗开始至同步放疗结束的时间间隔越短，患者生存期越长，提示了肿瘤加速再增殖的重要作用。

　　最适放疗剂量？

　　推荐 45 Gy、每日2次、3周，或50～60 Gy、每日1次、5～6周。

　　分析 因为SCLC增殖快，对放疗敏感，每日2次胸部照射既可减少对正常组织的损伤，又可使肿瘤细胞在照射期再次进入治疗更敏感的细胞周期，但最佳放疗剂量及分割方案仍待探讨。

　　证据 有研究发现，每日2次（45 Gy、3周）组和每日1次（45 Gy、5周）组患者的中位生存期分别为23个月和19个月，5年生存率分别为26%和16%；另一项研究则发现，每日1次放疗亦可接受，方案为50.4 Gy、5.6周。

　　预防性脑照射（PCI）的意义和剂量？

　　推荐 化放疗结束后有反应者应接受PCI，最大剂量为25 Gy/10 f（或等量方案）。

　　分析 多数学者认为PCI能降低脑转移发生率，避免同步化放疗和使用低分割剂量方案可显著降低神经毒性危险。

　　证据 有研究显示，从25 Gy/10 f增加到36 Gy/18 f、每日1次或36 Gy/24 f、每日2次，并未显著降低患者脑转移的危险；RTOG 0212研究也显示，大剂量组12个月神经毒性反应的发生率升高。

　　胸部放疗的价值？

　　推荐 放疗联合化疗（通常为EP或依托泊苷+卡铂），但不作常规推荐。

　　分析 由于ES-SCLC的生物学特性及其快速进展的特点，治疗以化疗为主，胸部照射多是作为局部辅助姑息性治疗。此外，尽管胸部放疗可能降低ES-SCLC的局部复发率，但其对患者生存的价值仍待验证，不能作常规推荐。

　　证据 目前仅1项单中心研究评价了胸部放疗对ES-SCLC的作用：将3个周期化疗后原发灶缓解而转移灶完全缓解者随机分为EP组或化放疗联合（54 Gy/36 f、18天）组，两组中位生存期分别为11个月和17个月，3年、5年生存率分别为13%和22%及4%和9%，但该研究尚未得到验证。进行中的CREST、RTOG 0937研究将有望提供进一步的信息。

　　PCI的意义和剂量？

　　推荐 化放疗结束后有反应者应接受PCI，最大剂量为25 Gy/10 f（或等量方案）；低分割方案（20 Gy/5 f）亦可。

　　分析 ES-SCLC发生脑转移的危险性明显高于LS-SCLC，但对这类患者是否行PCI尚未达成共识。部分学者认为，化疗后达完全缓解（CR）的ES-SCLC患者应接受PCI，但最佳剂量尚不清楚。

　　证据 目前仅1项研究评价了PCI在ES-SCLC中的作用:将对化疗有反应者随机分为PCI组（20 Gy/5 f）或对照组，PCI使1年脑转移危险度从40.4%降至14.6%，两组1年生存率分别为27.1%和13.3%。

　　姑息性外照射放疗（EBRT）的最佳方案？

　　多项前瞻性研究证明，胸部EBRT能减轻无治愈希望局部晚期或转移性NSCLC患者的胸部症状：高分割剂量（如30 Gy/10 f）能明显改善体能状态（PS）评分较高者的生存和症状。由于不良事件如放射性食管炎等的发生率也升高，推荐较少分割次数（如20 Gy/5 f，10 Gy/ f），其适于要求短期内完成治疗和（或）PS评分较高者。

　　支气管内近距离放疗（EBB）的姑息价值？

　　目前尚无证据支持EBB单独或联合其他姑息治疗手段常规用于肺癌引起的支气管阻塞的初始姑息处理。针对中央气道病灶引起的肺萎缩，EBB和EBRT联合能够增加复原的可能。未来鼓励开展前瞻性临床研究来进一步证实初始、挽救性EBB在肺癌姑息治疗中的作用。

　　同步化放疗的姑息价值？

　　迄今为止，尚无临床研究证实同步化放疗能给NSCLC患者胸部症状的姑息处理带来益处。1项随机Ⅲ期临床研究显示，尽管同步化放疗能够提高总有效率，但并不能改善患者总生存和无进展生存，或缓解其症状，同时还增加了毒副反应。因此，对于接受姑息化疗的患者，应进一步探讨放疗与化疗联合应用的方式以缓解其胸部症状。目前同步化放疗仅用于某些晚期肺癌的临床研究。

　　本文翻译及整理：山东省肿瘤医院 孟雪 邢力刚 于金明