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　　宫颈癌预防已成为全球关注的热点。筛查是二级预防的关键，有效的筛查方法是进行成功筛查的重要组成部分。2010年，国际抗癌联盟（UICC）提出高质量筛查的4大要素：良好的初始检测方法、较高的人群覆盖率、对异常结果提供及时的随访及严格的质量控制（图1）。自20世纪90年代明确高危型人乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及其癌前病变发生的必要条件后，探索HPV DNA检测与宫颈癌筛查的研究不断深入。

　　现状

　　HPV DNA检测技术的开发是宫颈癌筛查史上的突破性进展

　　经对全球超过30万女性的临床验证，第二代基因杂交捕获法（HC-2）成为第一种获美国FDA批准应用于临床的HPV DNA检测技术，作为≥30岁女性宫颈癌初筛的补充手段。其后，HPV DNA检测技术得到了广泛认可。

　　2004年，WHO和国际癌症研究署（IARC）指出：“有充分证据显示，把经过系统验证的HPV DNA检测法用于宫颈癌初筛，其效能不劣于常规细胞学检测。” WHO与美国多家学术团体，如美国癌症学会（ACS）、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国阴道镜检查与宫颈病理学会（ASCCP）等在指南中，均推荐将HPV DNA检测作为宫颈癌筛查手段。国际宫颈癌防治联盟（ACCP）及欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EUROGIN）在2007年的新筛查方案中打破传统观念，将HPV DNA检测推荐为宫颈癌筛查的首选方法。

　　在中国，自1998年起，中国医学科学院肿瘤研究所、肿瘤医院宫颈癌防治团队与美国克利夫兰医学中心合作，首先引入先进的HC-2和液基细胞学（LBC）筛查方法，在山西省宫颈癌高发区襄垣县和阳城县进行了两项随机双盲研究，印证了HC-2和LBC筛查的先进性：HC-2检出≥宫颈上皮内瘤样病变（CIN）Ⅱ级病变的敏感性（95.5%~97.6%）高于LBC（87.2%~88.3%），特异性（83.3%~85.9%）低于LBC（81.2%~93.5%），阴性预测值（NPV）高达99.9%。研究还显示了HC-2的独特优势，即受检者可自我取样，尽管敏感性和特异性均低于医师取样的结果，但亦在80%以上，受检者应用方便，依从性高。在2000年法国举行的EUROGIN会议上，该研究论文因此获得唯一的“欧罗金”国际奖。

　　依据上述客观、可靠的科学研究资料，中国于2004年推出宫颈癌筛查指南及适于不同经济水平和地区的3种筛查方案，并于2004~2005年审批成立了两个宫颈癌早诊早治的示范基地，极大地推动了中国的宫颈癌筛查。

　　HC-2筛查技术显示出比细胞学筛查更好的优势

　　21世纪初，欧洲和北美洲六国采用HC-2技术，纳入6万余名女性进行了宫颈癌筛查研究，结果显示，HC-2检测的敏感性和特异性较高，分别达到96.1%和90.7%，敏感性显著高于传统的细胞学检测方法。加拿大、意大利等国也开展了比较HC-2与LBC效能的随机研究，获得了同样的结果（表1、表2）。

　　最新进展

　　HPV快速检测技术的研发

　　为改善发展中国家女性医疗、保健的不公平性，中国医学科学院肿瘤研究所、肿瘤医院研究团队与美国适宜卫生科技组织（PATH）合作，进行了历时5年（2003~2007年）的多中心宫颈癌防治与HPV快速检测技术（careHPV）研究，取得了重大成果，经临床验证后，研究论文发表于《柳叶刀•肿瘤学》（Lancet Oncol）上。其结果显示，与HC-2相比，careHPV检出≥CIN Ⅱ级病变的敏感性为90%，两者特异性相似（图2）。

　　 （点击大图）

　　CareHPV检测技术的筛查特性是快速（3个小时内出结果）、简易、价格低廉、有效。国际专家称，此项新的HPV DNA检测技术适合于发展中国家的宫颈癌筛查，具有广阔的应用前景。目前，该技术已完成临床注册试验，希望能早日投入使用。

　　HC-2检测技术用于宫颈癌初筛的成效

　　对于宫颈癌筛查方法及最佳筛查方案，至今尚无定论，而HPV DNA检测能否作为宫颈癌初筛手段或首选的方法一直存有争议。

　　2009年，《新英格兰医学杂志》（N Eng J Med）发表了由桑卡拉纳拉亚南（Sankaranarayanan）进行的一项大样本前瞻性研究，纳入印度52个乡村约13万名女性，随机分为3组，采用HC-2、细胞学检测法和醋酸染色肉眼观察法（VIA）进行宫颈癌筛查，8年的随访结果令人鼓舞：接受HC-2筛查者的晚期宫颈癌发生率和死亡率可降低50%，这充分表明了HPV DNA检测用于宫颈癌筛查的可行性和有效性。 

　　引人瞩目的最新报告

　　由赵方辉等撰写的《高危型HPV DNA检测应用于宫颈癌初筛的效能：中国基于人群的17项研究的汇总分析》一文，2010年11月12日在线发表于《柳叶刀•肿瘤学》（Lancet Oncol），引起了世界同仁的关注，更获得了WHO、国际癌症研究署（IARC）的高度肯定，认为该研究为中国和其他发展中国家应用HPV DNA检测进行宫颈癌初筛提供了在准确性和可行性方面的强有力依据。

　　该项以中国医学科学院肿瘤研究所宫颈癌研究团队为主体、全国各地10余家医院参与的研究，对醋酸染色肉眼观察法（VIA）、液基细胞学（LBC）、第二代基因杂交捕获法（HC-2）等筛查方法进行了准确评价，结果显示，HC-2检测≥Ⅱ级宫颈上皮内瘤样病变（CIN）具有更高的敏感性（97.5%）。

　　HC-2的敏感性在17项研究间的差异不大，均为90%以上，特异性与欧洲、北美洲的报告相似，略低（85.1%）。各研究组间关于LBC和VIA准确性的差异较为悬殊，说明检测方法的重复性较差，尤其是VIA技术。研究还显示，与发达国家不同，对于＜35岁的中国年轻女性，应用HPV DNA检测方法检出≥CIN Ⅱ级病变的敏感性（94.8%）低于≥50岁人群（97.5%），但特异性高于≥50岁人群（88.3%对86.8%）。研究还对不同HC-2阳性阈值（病毒载量定界）作了分层研究。

　　国际专家阿拜恩（Arbyn）等在针对该文的述评中指出，该研究进一步明确了在发展中国家的宫颈癌二级预防中，女性一生作1次或数次HPV检测的可行性。

　　至今，关于宫颈癌筛查方面的研究已取得了重大进展，但仍存在不少问题，如在筛查方法（单一或联合）、最佳筛查方案及经济成本效益等方面尚待更深入的探讨。

　　(作者：中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科 章文华 李淑敏)