内科视角

　　上海交通大学附属胸科医院高志强、韩宝惠 

　　在通读新版《英国国立健康与临床优化研究所（NICE）肺癌诊断及治疗指南》（《NICE指南》）后，我们发现，其与2011年《美国国立综合癌症网络（NCCN）肺癌临床实践指南》（《NCCN指南》）的差异主要集中在以下方面。

　　戒烟 《NICE指南》进一步强调了戒烟的重要性，即一旦怀疑肺癌立即劝告患者戒烟并告知吸烟会增加术后并发症风险，推荐尼古丁替代疗法、戒烟服务及伐尼克兰（varenicline）药物治疗。这一点较《NCCN指南》更严格，后者只是在更新中将基线评估的“建议戒烟”选项修订为“戒烟劝告、辅导和用药”。

　　NSCLC内科治疗原则 《NICE指南》推荐将多西他赛单药作为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）化疗失败后的二线治疗；将培美曲塞作为一线药物，但反对其用于局部晚期或转移性非鳞癌的维持治疗；吉非替尼可作为表皮生长因子受体（EGFR）基因突变型NSCLC的一线药物；厄洛替尼可作为晚期或转移性NSCLC的二线药物，但考虑到价格因素，不推荐将该药用于NSCLC的维持治疗；除最佳支持治疗外，《NICE指南》没有为NSCLC推荐其他任何维持治疗药物。而在《NCCN指南》中，晚期NSCLC的二线药物更新为多西他赛、吉非替尼或厄洛替尼；新增贝伐珠单抗作为含铂两药方案的可选联合用药，适用于一线治疗中用过厄洛替尼的腺癌患者（2B类推荐）。

　　其他 关于复发转移性NSCLC患者全身治疗的评估流程，《NCCN指南》将其修订为“首先明确组织学亚型，然后根据组织学亚型进行EGFR检测”。对腺癌、大细胞癌和组织学类型不明确型NSCLC（NSCLC NOS）推荐进行EGFR检测（1类推荐），但对鳞癌不推荐进行EGFR检测。此外，在病理评估原则及肺癌分子学诊断研究方面，《NCCN指南》进一步强调了EGFR、KRAS基因突变检测在选择EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗中的重要价值，并新增了EML4-ALK的评估项目。而《NICE指南》对以上内容并未特别强调。

　　外科视角

　　天津医科大学附属肿瘤医院王长利

　　总体来说，新版《NICE指南》与《NCCN指南》基本一致，仅在某些细节处略有差异。下面主要针对NSCLC的相关推荐进行说明。

　　诊断和分期 《NICE指南》强调对所有患者在根治性治疗前均应行正电子发射体层摄影（PET）-CT检查；对肺部原发肿瘤不提倡行磁共振成像（MRI）检查；支气管内超声（EBUS）-经支气管针吸活检（TBNA）和内镜超声（EUS）-TBNA在NSCLC诊断和分期方面的作用越来越重要。而《NCCN指南》在肯定EBUS-TBNA和EUS-TBNA在诊断和分期中作用的同时，还认为纵隔镜也仍然有很大的价值，尤其是对于T2期以上且PET-CT显示纵隔淋巴结阴性者，建议用纵隔镜行准确分期。对EBUS-TBNA、EUS-TBNA检查阴性者，也应用纵隔镜进一步证实诊断。在我国，EBUS-TBNA和EUS-TBNA尚未得到普及，纵隔镜也未得到广泛应用。而PET-CT检查费用昂贵，不可能做到应用于所有患者。因此目前国内大部分医院主要应用强化CT进行术前分期。可见，在肺癌分期方面我们还有差距，须进一步努力。

　　治疗 《NICE指南》认为，对T1a～bN0M0期患者可考虑肺段切除或局部切除，对手术者可考虑淋巴结活检或清扫术。而《NCCN指南》认为以下两种情况可考虑肺段切除或局部切除：①患者身体状况不能耐受肺叶切除；②单纯性细支气管肺泡癌或CT上毛玻璃样改变多于病灶的50%或肿瘤倍增时间≥400天。目前在我国大部分医院，接受局部切除的病例较少，主要是由于术前不能准确分期。此外，NCCN对部分术前确诊为ⅢA（N2）期患者接受手术治疗的价值尚无定论，但对这类患者建议行淋巴结清扫术。目前，对NSCLC治疗提倡综合治疗和个体化治疗，我们在这方面与国外并没有明显差距。另外，关于新辅助化疗，《NICE指南》认为，除临床试验外，对可手术者不建议行新辅助化疗。而《NCCN指南》建议，对部分N2期患者可行新辅助化疗，若病变没有进展则考虑手术治疗。关于ⅢA（N2）期患者的手术治疗，国内经验是建议对单站N2期患者行手术治疗，而对多站N2期患者行新辅助化疗，若化疗后病灶缓解，建议手术。最后，在晚期患者的治疗上，NCCN更提倡个体化治疗，建议行EGFR、KRAS等分子标志物的检测。