图12～13 第2次肝转移灶切除术前（图12）和术后（图13）CT表现

图14 第2次肝转移灶切除术后病理表现

图15~18 第3 次肝转移灶切除术前，化疗前（图15~16）和化疗后（图17~18）CT表现

图19 第3次肝转移灶切除术后病理表现

分析讨论

　　肝脏是结直肠癌最常见的转移部位。近年来，研究发现约20%～35%的结直肠癌肝转移患者转移仅限于肝脏，完整手术切除可将5年生存率提高到40%左右，也是获得治愈的唯一途径。下面结合此患者的特点、诊治经过和经验得失等进行讨论。

肝转移灶潜在可切除时的处理

　　按目前手术切除标准，仅15%～20%结肠癌肝转移患者适合切除肝转移灶，那么对病灶局限于肝脏而不可切除者如何进行处理？一项研究显示，在1439例最初无法手术的结直肠癌肝转移患者中，1104例接受了转化性化疗，结果12.5%获得了二次治愈性肝转移灶切除机会，5年生存率为33%，明显优于同期无法手术切除者。其他多项研究也取得了类似结果。因此，2010年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，对于潜在可切除的转移性结直肠癌患者，一旦确诊即应接受多学科团队评估，包括外科会诊（含一位有经验的肝脏外科医师）来评估切除的可能性。

　　目前，研究者越来越倾向于通过术前化疗来缩小转移瘤的体积，以便使其转化为可切除灶（即转化性化疗），这部分患者5年生存率仍可达30%～35%。

　　本例患者为中年女性，发病时属于不可切除病例。入我院后通过多学科综合讨论，考虑其肝转移癌潜在可切除，遂予以转化性化疗，后完整切除肝转移灶。之后患者虽两次复发，但均局限在肝脏内，继续在MDT指导下适时接受了两次肝转移癌切除术，最终达到完全治愈，目前生存已超过5年半。

肝转移多次手术切除及患者预后

　　结肠癌肝转移切除术后最常见的复发部位是肝脏，据统计单纯肝脏内复发率约为40%。

　　曾有研究回顾性分析了1706例接受根治性肝转移切除或根治性射频消融术的结肠癌肝转移患者，14.4%接受了重复的根治性肝转移切除或根治性射频消融术。接受1次、2次、3次肝转移切除患者的5年生存率分别为47.1%，32.6%和23.8%。肝转移灶重复手术给患者带来生存益处的同时并不升高并发症发生率和死亡率。其他多项研究亦得出类似结果，多次肝转移灶切除术后2～5年生存率为20%～43%。

　　本患者接受了多次肝转移切除手术，并达完全治愈。尽管目前还没有研究证实多次手术能显著改善生存，但多数学者认为，只要转移灶局限于肝、可切除且患者一般状况好，就可推荐重复肝转移灶手术。

肝转移术后的辅助治疗

　　结直肠癌肝肺转移切除术后辅助全身或局部治疗的作用尚不确切。曾有荟萃分析纳入了2项随机对照临床试验，结果显示5-FU/LV辅助化疗组和单纯手术组的无复发生存期和总生存期无显著差异。另有研究证实，肝转移癌切除术后的患者接受肝动脉灌注氟尿嘧啶联合全身化疗后的2年生存率及肝脏转移进展期要显著优于单纯全身化疗，但遗憾的是，后来生存随访结果显示二者生存无显著差异。NCCN推荐，对于肝或肺转移灶切除术后的多数患者，应使用对转移性疾病有效的全身化疗方案，围手术期化疗的总时限为6个月，以增加根治残留微小转移灶的机会。

　　本例患者第1次肝转移灶切除术后接受了辅助全身化疗。但须注意的是，患者第2次、第3次肝转移灶术后是否需辅助治疗以及采用何种辅助治疗及治疗时限等问题，尚需高级别的循证医学证据来支持。

转移灶术前影像学评估

　　本患者在第3次出现肝转移时，我们曾建议其接受正电子发射体层摄影（PET）/CT或腹部磁共振成像（MRI）检查，但患者拒绝。术前腹部CT提示肝S4段新发病灶，肠系膜及腹主动脉旁肿大淋巴结考虑转移，但手术探查发现3个病灶，病理证实只有肝S3段为癌转移灶，而其在CT上未能显示。

　　一项临床研究对150例结肠癌肝转移患者随机予以CT或PET联合CT的术前评估后发现，PET联合CT组的肝转移灶根治切除率显著高于单纯CT组（72%对55%）。所以NCCN指南推荐，PET/CT可用于发现潜在可根治性切除的转移灶，明确是否存在未发现的转移灶，以避免不必要的手术。另外增强MRI也可作为术前评估的一种手段，尤其在PET与CT判断出现差异时可能更有帮助。

　　未来，随着新药物的研发、手术及其他技术的进步，MDT指导下的结肠癌肝转移治疗会有更好的前景，实现真正的个体化治疗。