图1～6 第1 次肝转移灶切除术前，化疗前（图1~3）和
化疗后（图4~6）CT表现

图7 第1次肝转移灶切除术后病理表现

图8～11 第1次肝转移灶切除术后CT表现

病历摘要

　　患者，女性，43岁。

　　主诉 降结肠癌肝转移原发灶切除术后1月余。

　　病史 患者于2005年5月无诱因出现腹痛，为绞痛，排便后可缓解；便秘及腹泻交替，同时伴有体重减轻；无发热、呕吐，无心悸、胸痛等。2005年8月，患者在当地医院接受结肠镜及CT检查，被诊断为“降结肠腺癌，同时性肝转移”，遂接受开腹探查。术中所见：病变位于降结肠处，肝下缘区广泛粘连，肝S2、S3、S5～8段表面均见1.5～2.0 cm结节，腹腔内未见其他部位转移，遂仅行降结肠癌原发灶切除术。术后病理示：降结肠中分化腺癌，侵及深肌层，淋巴结转移1/12枚，切缘阴性，未见脉管癌栓。患者术后恢复可，为进一步治疗入我院。患者体重近3个月减少3 kg。

　　既往史 体健，否认其他病史，否认家族遗传病史。

　　入院查体 血压100/60 mmHg，心率80 次/分，体温36.6℃，卡式体能状态评分（KPS） 90分，神清，精神可，双肺清，心律齐，腹平软，可见腹壁正中手术瘢痕7 cm。肝脾肋下未及。双下肢不肿。

　　辅助检查 2005年10月我院门诊腹部CT检查示：肝内散在转移灶，最大36 mm × 27 mm，肝门肿大淋巴结分别为15 mm ×17 mm和19 mm ×13 mm（图1～3）。血癌胚抗原（CEA）：27.73 ng/ml。KRAS基因表达状态为突变型。

　　入院诊断 降结肠中分化腺癌Ⅳ期（pT2N1M1）同时性肝转移，肝门淋巴结转移，降结肠癌切除术后。

诊治经过

入院后多学科会诊及转化性化疗

　　患者肝脏转移灶属潜在可切除，可先行转化性化疗，视情况择期切除肝转移灶。

　　患者于2005年10月开始接受FOLFOX[奥沙利铂+5-氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（LV）]化疗5周期，出现Ⅰ度恶心，Ⅰ度神经毒性，对症处理后完全恢复。

　　治疗3周期后（2005年11月）复查CT示肝转移灶明显缩小（图4～6）。血CEA：7.32 ng/ml。综合评效为部分缓解（PR，缩小50%）。

第1次肝转移灶切除

　　2006年1月接受肝转移灶切除术，术中见肝门多发肿大淋巴结，肝左外叶S2段肿物2.5 cm，右叶见4个病灶，遂清扫肝门淋巴结，行S2转移灶切除和右半肝切除术。

　　术后病理（图7）提示右半肝、左肝多发转移性腺癌，0.6～1.2 cm，肝门区淋巴结0/3枚。术后CT（2006年1月）示右肝切除术后改变（图8~11）。复查血CEA为0.777 ng/ml。

　第1次辅助化疗

　　术后（2006年2月）继续接受全身化疗，FOLFOX方案治疗2周期，因出现急性神经毒性而转为5-FU/LV治疗2个周期，后转为卡培他滨治疗3个周期，末次化疗时间为2006年7月。后定期复查。

复发

　　2006年10月复查血CEA为10.08 ng/ml。腹部CT示：肝S6区环形强化类圆形低密度区，大小为17 mm，考虑新发转移灶（图12）。多学科会诊考虑：患者于肝转移癌术后再次出现肝脏单发转移，可立即手术切除肝转移灶或行新辅助化疗后切除肝转移灶，术后酌情进行化疗。与患者及家属沟通后立即行手术治疗。

第2次肝转移灶切除

　　2006年11月行肝转移灶切除术，术中切除右肝S6段肿物与周围部分肝组织，术后病理示：肝S6段转移性中分化腺癌，1.5 cm，切缘阴性（图14）。术后复查CT示肝S6段术后改变（图13）。复查血CEA为0.78 ng/ml。

第2次辅助化疗

　　术后改用FOLFIRI（伊立替康+5-FU+LV）化疗6个周期，末次化疗时间为2007年3月。化疗中出现Ⅱ度消化道反应，Ⅰ度骨髓抑制（白细胞降低），Ⅰ度急性胆碱能反应。后每3个月复查腹部CT及肿瘤标志物，未见明显异常。

再度复发

　　2008年8月血CEA再次升高（9.13 ng/ml），腹部CT示肝右叶S4区新见结节（26 mm×18 mm），考虑转移，肠系膜及腹主动脉旁肿大淋巴结，最大18 mm（图15~16）。

转化性化疗

　　多学科会诊后考虑：患者为肝转移癌二次术后，再次复发转移，目前考虑肝转移灶仍潜在可切除，可先行转化性化疗，视化疗后情况择期切除肝转移灶。考虑患者既往FOLFOX化疗效果好，停用奥沙利铂后7个月出现肝转移复发，可再次予FOLFOX转化性化疗。

　　患者于2008年9月开始FOLFOX化疗，共4个周期，末次化疗时间为2008年12月。化疗中出现Ⅰ度呕吐，Ⅰ度末梢神经毒性，对症处理后恢复。2008年12月复查腹部CT（图17~18）示肝转移灶较前缩小，腹腔及腹膜后淋巴结较前缩小。总体评效为疾病稳定（SD）。

　第3次肝转移灶切除

　　2009年1月行肝转移灶切除术，术中肝S4段可触及4 cm肿物，肝圆韧带处1 cm结节，肝S3段边缘2 cm结节，均予以切除。术后病理（图19）示肝S3段中分化腺癌浸润，切缘干净。其他病灶均未见癌转移。

复查及随访

　　术后患者恢复好，2009年2月继续接受FOLFOX化疗5个周期。后每3个月复查腹部CT和肿瘤标志物（当地医院），均未见异常。末次复查时间为2010年12月。目前患者一般状况好，无特殊不适。