为规范胃肠间质瘤（GIST）的病理诊断，根据近年来在GIST诊疗实践所获得的经验和相关学术进展，12名中国病理学专家于2009年3月22日、2010年9月18日和2010年12月11日，经3次会议，对2007年GIST病理共识意见进行了修订。2011年版GIST病理共识尚未发布，根据笔者对2011年版GIST病理共识意见讨论中所涉及的几个问题的理解，特撰文进行简单说明。

GIST定义

　　GIST是胃肠道最常见的间叶性肿瘤，在分化上具有Cajal间质细胞的表型特征，在免疫组化上通常呈DOG-1 和CD117 阳性，在组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、多形性细胞（偶而）排列成束状或弥漫分布。多数由突变的c-kit或PDGFRA（血小板源性生长因子受体）基因驱动，c-kit 与PDGFRA均属于Ⅲ型受体偶联的酪氨酸激酶家族。1998年，GIST分子病理学研究获得重大突破，提示大部分（75%~85%）GIST伴有c-kit基因功能获得性突变，表达c-kit基因蛋白产物CD117 是GIST 分子病理学特征。2003 年，Heinrish 等在无c-kit 基因突变的GIST中，又发现有PDGFRA基因的突变。近年发现，在无c-kit和PDGFRA基因突变的病例中，少数病例（约4%~13%）有BRAF基因突变。

　　GIST涵盖了大部分过去被诊断为平滑肌源性（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、平滑肌母细胞瘤）或神经源性（胃肠自主神经肿瘤）的胃肠道间叶肿瘤，在生物学行为方面表现为从良性到明显恶性的连续谱系。

GIST病理特点和病理诊断的确立

　　GIST病理诊断须结合常规病理学和免疫组织化学检测结果作出，少数病例的病理诊断确立还须参考基因突变检查结果。

好发部位

　　GIST可发生于从食管至直肠的消化道任何部位，此外还可发生于大网膜、肠系膜和后腹膜，胃GIST最常见，约占50%~70%，其次为小肠，约占25%~35%。

病理组织学

　　GIST在组织学上由梭形细胞、上皮样细胞组成，偶或由多形性细胞组成。依据细胞形态可分为三大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞/上皮样细胞混合型（10%）。

免疫组化诊断与鉴别诊断

　　对于组织学符合典型GIST、DOG-1和（或）CD117 免疫组化阳性的病例，可作出GIST 的诊断。在Miettinen 报告的1040 例GIST 中，CD117 和DOG1 阳性率均接近95%。值得注意的是，约一半CD117 阴性的GIST 显示为DOG1 阳性；约一半DOG1阴性的GIST显示为CD117阳性；在无c-kit和PDGFRA突变的Ⅰ型神经纤维瘤病相关性GIST 和儿童GIST 均呈CD117 和DOG1阳性。这说明了CD117 和DOG1 在诊断GIST中的互补性和联合应用这两种标志的重要性。

　　在判断一种肿瘤是否为CD117 阳性时，首先应看细胞膜着色，这是因为CD117作为干细胞因子的受体定位于细胞膜，这是其接收生长因子信号刺激进而发挥信号传递作用的前提。此外，在不少胃肠道间叶肿瘤内，常含有数目不等的肥大细胞，其免疫组化特点之一是CD117阳性，不能将肿瘤细胞CD117阴性而仅肥大细胞CD117阳性的病例误诊为GIST，这在食管和胃的平滑肌瘤与GIST的鉴别诊断中尤为重要。若肿瘤细胞呈SMA弥漫阳性、CD117却阴性，其中所含的CD117阳性细胞同时又呈Giemsa和类胰酶阳性，则进一步说明这些CD117 阳性的细胞为肥大细胞。而且，食管GIST少见，在包括平滑肌瘤和所有间叶性肿瘤中，GIST 仅占10%~20%，肿瘤由分化良好、排列成不规则束状的平滑肌细胞构成，常可见嗜酸性胞质内包涵体（结蛋白阳性），细胞核密集程度远较GIST稀疏。

　　平滑肌肿瘤和其他肿瘤（如孤立性纤维性肿瘤）可表达CD34，故CD34阳性作为诊断GIST的特异性不强，且敏感性较差，已不再提倡用其作为诊断GIST的标志物。

　　从免疫组化层面出发，在某一肿瘤的DOG-1 和CD117 均为阴性时，若S-100 阳性则应诊断为神经鞘瘤，若SMA阳性则应诊断为平滑肌源性肿瘤。

　　另一种须与GIST鉴别的是肠系膜纤维瘤病，其几乎是肠系膜最常见的肿瘤，可散发或与FAP/Gardner 综合征伴发。多数肠系膜纤维瘤直径大于10 cm，若与GIST 混淆，常被诊断为高度危险性GIST。肠系膜纤维瘤病细胞无异型性，呈梭形或星形，含有密集的胶原纤维间质。由于有文献称肠系膜纤维瘤病可呈CD117阳性，这给鉴别诊断进一步带来了混乱。实际上，肠系膜纤维瘤病呈CD117阴性且β连环素着染肿瘤细胞核，这具有鉴别意义。

　　对于组织学符合典型GIST、DOG-1、CD117 阴性的肿瘤，应交由专业分子生物学实验室检测。若存在c-kit 或PDGFRA基因突变，可协助明确GIST诊断；对于无基因突变的病例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可做出GIST诊断。若甲磺酸伊马替尼实验治疗有效，更支持GIST的诊断。

图1 HE 染色下的GIST组织

图2 CD117阳性

图3 Desmin阴性

图4 SMA阴性