胃肠间质瘤靶向治疗的影像学评效：共识解读及待解决问题
影像学因其无创、评价客观、操作简便的优势，一直是评价胃肠间质瘤（GIST）靶向治疗疗效的主要手段。随着靶向治疗新药物的开发及个体化治疗规范化要求的提高，影像学评效方法正逐步由单一径线向形态功能并重、多指标多参数联合的多元化方向发展。近年来，GIST靶向治疗影像学评效领域相继涌现出多种新观点和新方法，包括新近推出的Choi标准及正电子发射体层摄影（PET）和磁共振成像（MRI）。本文重点针对目前GIST靶向治疗影像学评效领域的共识进行解读，并针对有待解决的问题进行探讨。
MRI应用于GIST治疗评效
图3 盆底肛管旁GIST: A. CT示病灶与肛管及肛提肌分界不清;B. 同时期MRI清晰显示病灶边界。
MRI 具有较CT 更高的软组织分辨率（图3），同时T2WI图像可反映肿瘤组织中含水量的多少，以此推算肿瘤内部有无坏死、囊变及其程度，理论上可反映GIST靶向治疗疗效。有研究报道，GIST治疗有效组的T2WI 对比噪声比（CNR）值变化率高于无效组，可能可作为判定坏死囊变程度的指标，当然前提需除外部分GIST治疗后瘤内出血导致治疗有效病灶CNR值反向降低（出血在T2WI可为低信号）的情况。MRI还可提供分子影像学的功能定量指标，磁共振扩散加权成像（DWI）是其中研究较为成熟的技术之一。DWI可无创性获得组织内部微观结构信息，通过水分子扩散运动状态反映组织内部细微结构的改变，近年来DWI在体内多种肿瘤早期疗效评价中的应用得到了较为广泛的研究。我们探索应用DWI 早期检测GIST 靶向治疗疗效，初步结果显示，GIST 治疗后早期（1周）DWI 量化值—— 表观弥散系数（ADC）值的变化与3个月后疗效密切相关，有效组早期ADC值平均升高率达45%，明显高于无效组2%的升高率，且周升高率差异大于后续各检测时间点。该研究初步证实，GIST治疗后的DWI变化能够早期、敏感地反映疗效（图4）。后续与PET代谢评效的比较研究正在开展中。同时，由于MRI无辐射损伤，适宜于临床短期内反复应用，理论上较CT和PET更加适合GIST的靶向治疗疗效评价。
图4 十二指肠GIST 靶向治疗DWI 随访结果：A、E、I示治疗前肿瘤长径72 mm，ADC 值0.80 ×10-3 mm2/s ；B、F、J 示治疗后1 周，肿瘤长径不变（73 mm），ADC 值显著升高至1.30×10-3mm2/s ；C、G、K示治疗后4 周，肿瘤长径缩小至55 mm，ADC值1.37 × 10-3mm2/s ；D、H、L示治疗后12 周，肿瘤长径缩小至45 mm，治疗效果达PR，ADC值1.26 × 10-3mm2/s 。（图片来源Radiology）
随着软硬件技术的进步，MRI 已可为临床提供无伪影、高分辨的胃肠道清晰图像，并可为肿瘤疗效评价提供功能定量指标。研究已证明ADC值早期即可反映疗效变化，结合其无辐射损伤的优势，可同时弥补CT 及PET 软组织分辨率低及不适合短期内反复应用的不足。相信经过后续生存分析及多中心验证获得更多循证医学证据后，MRI有望为GIST靶向治疗的早期疗效评价提供更有效的手段。
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