胃肠间质瘤靶向治疗的影像学评效：共识解读及待解决问题
影像学因其无创、评价客观、操作简便的优势，一直是评价胃肠间质瘤（GIST）靶向治疗疗效的主要手段。随着靶向治疗新药物的开发及个体化治疗规范化要求的提高，影像学评效方法正逐步由单一径线向形态功能并重、多指标多参数联合的多元化方向发展。近年来，GIST靶向治疗影像学评效领域相继涌现出多种新观点和新方法，包括新近推出的Choi标准及正电子发射体层摄影（PET）和磁共振成像（MRI）。本文重点针对目前GIST靶向治疗影像学评效领域的共识进行解读，并针对有待解决的问题进行探讨。
2009年欧洲癌症研究与治疗组织、意大利肉瘤协作组和澳大利亚胃肠试验组织（EORTC、ISG、AGITG）通过一组对GIST 患者的多中心随访研究，制定了新的联合标准，将GIST疗效归类为有效组（肿瘤体积缩小＞10%）、无变化组（肿瘤体积变化介于缩小10%与增大20%之间）及无效组（体积增大≥20%、新发病灶或临床进展），并提出“无进展即为获益”的思想。
鉴于Choi标准目前仍处于多中心临床验证阶段，建议在应用时结合具体病例的实际情况。尤其是对于囊变明显而体积增大的病例（图1），建议积极纳入Choi标准，同时适当缩短复查评效间隔，确认治疗缓解的效果。如遇特殊情况无法简单判定疗效，可缩短复查周期以进一步明确。由于涉及到CT值的测量，在应用Choi标准时应注意以下两点：①须注意扫描及测量时相的一致性，应在静脉期进行CT值测量，以排除增强时相不一致对CT值的影响；②测量时应采用边缘勾勒的方法纳入肿瘤全体（包括囊变部分），以尽可能反映癌肿整体的变化。
图1 A.GIST 治疗前，腹膜多发高强化结节、肿块；B. 治疗后3个月，原结节显著囊变, 活性成分基本消失，长径增大2.4 倍，按RECIST标准评价为进展，CT值降低54%，而按Choi标准评价为好转。
评效流程的共识
规范的检查手段和流程是客观评效的前提。共识中明确规定了扫描范围（膈顶至盆底）、检查前处置（禁食禁水、空腔脏器的充盈、低张）及扫描参数（增强时相、扫描层厚）等。对于检测时间，共识规定，中高危患者（肿瘤＞5 cm，核分裂象＞5/50高倍镜视野）治疗后每3个月复查并持续3年，此后每6个月复查并持续至第5年；低危患者（肿瘤＜5 cm，核分裂象＜5/50高倍镜视野）则每6个月复查持续至第5年。对于随访过程中出现疑似进展或新灶而不能明确判断的患者，可缩短复查周期、短期随访以帮助解决。
病变进展的判断
在判断GIST进展时，除了体积增大和新发病灶，还应注意辨别以下两个GIST特有的征象：①在相当数量进展病例中早期肿瘤体积并无变化，而是在原有实性或囊性灶的基础上出现新的异常高强化结节灶，命名为块中结节或囊中结节。追踪观察及病理对照研究表明，此类结节为新发的活性病灶，是GIST病变进展的一种独特方式。②对于在GIST靶向治疗影像学监测过程中发现的肝内新发低密度病灶，但患者临床症状好转，在继续原治疗的基础上连续随访病灶无变化或缩小消失，推测是之前肝内无法为影像检出的亚临床结节或强化转移灶对治疗起反应后发生囊变所致，而非真正的新发转移灶，不能认为进展。临床遇到此种情况时应仔细甄别，必要时可短期内影像学随诊，不宜急于作出病变进展的结论，以免得出与真实情况相反的评效结果，贻误治疗时机。
相关文章
评论
我要跟帖
.jpg)
