Wendy Stock博士

　　基因突变——新预后指标

　　目前，急性髓性白血病（AML）预后不良的指标有年龄＞60岁、现有血液系统紊乱、白细胞（WBC）计数＞50 ×109/L、≥3种细胞遗传学异常。近年发现，FLT3、NPM1、CEBPA基因突变与细胞遗传学正常的AML（CN-AML）预后相关。

　　DNMT3A突变 利（Ley）等研究发现，初发AML患者常见DNMT3A（DNA甲基化相关基因）突变（占22%），且该突变是独立于年龄等其他因素的总生存（OS）不良预测因子。

　　IDH1/IDH2突变 施尔特格（Schnittger）等的研究显示，28.7%的正常核型AML患者存在异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变，并常伴其他已知突变特征。IDH突变与生存无显著相关性，但对NPM1+/ FLT3-ITD-患者预后有不利影响。

　　急性早幼粒细胞性白血病

　　早期死亡率被低估 帕克（Park）等对美国监督、流行病学和最终结果（SEER）数据库1992-2007年间1400例急性早幼粒细胞性白血病（APL）患者的生存情况进行了分析。

　　结果显示，患者早期死亡率为17%，3年生存率为66%，即使在反式维甲酸时代，早期死亡率仍很高。虽然自1992年起APL患者的长期生存有所提高，但老年患者的生存仍不佳。研究数据表明，与总体人群相比，现有的多中心前瞻性试验均低估了APL的早期死亡率。

　　诱导治疗 APL2000研究纳入340例年龄＜60岁且WBC计数＜10×109/L的APL患者，随机予以全反式维甲酸（ATRA）+柔红霉素（DNR）±阿糖胞苷（AraC）诱导治疗，随访6年的结果显示，联合AraC组和非联合组复发率分别为13.4%和29%（P=0.013）。

　　因此，DNR联合AraC诱导治疗可降低一般风险APL患者的复发风险。该研究与既往研究结论不同可能是由于选择蒽环类药物种类的不同。另外，以往研究中蒽环类药物的累积剂量约为该研究的130%~150%。

　　ATO治疗复发APL 伦费尔德（Lengfelder）等研究发现，三氧化二砷（ATO）治疗复发性APL有效，中位随访589天后OS率为75.5%，基于PML-RARa融合基因的APL分子复发者分化综合征（白细胞增多和致命性出血）的发生率低于血液学复发者。同时，ATO的毒性反应不影响后续移植的进行。

　　老年AML诱导治疗新方案

　　新药CPX-351 目前，AML标准的诱导治疗方案为AraC+DNR（7+3）方案。兰塞特（Lancet）等的多中心ⅡB期研究纳入60~75岁AML新诊患者，对比新药CPX-351[环磷酰胺（CYT）和DNR聚合而成的脂质体]和标准7+3方案的疗效。

　　结果显示，与标准方案相比，CPX-351组反应率较高（66.7%对51.2%，P=0.071），60天死亡率较低（4.7%对14.6%），且无事件生存（EFS）和12个月OS均占优势，但骨髓抑制时间比标准方案长。

　　硼替佐米联合标准治疗 阿塔尔（Attar）等的Ⅱ期研究表明，60~75岁AML患者可耐受AraC+DNR标准方案联合硼替佐米（1.3 mg/m2）诱导治疗，且可获得与标准方案相同的缓解率。另外，患者可耐受1.3 mg/m2硼替佐米与中等剂量AraC联合巩固治疗。

　　今后对APL的治疗策略包括：怀疑为APL的患者在基因型确认前可行反式维甲酸治疗，并予以积极的血液成分支持治疗（输注血小板和浆细胞），患者一旦出现分化综合征征兆，则应立即予以类固醇类药物治疗。

　　（整理 彭群惠）