肺腺癌新分类——外科视角
正当我们仍在对2004年WHO肺癌病理分类津津乐道的时候，今年年初，新版肺腺癌分类出炉。停下匆匆步履，惊觉网络时代的紧迫和无情更替：1967年，人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性；1981年又出现了腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌（BAC）、实性腺癌4种基本分类；在1995年诺古基（Noguchi）发现肺腺癌6种预后不同的分型后，近年来，BAC成为肺癌研究领域的主角之一；而2004年肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR）活化突变被发现，更使高突变率BAC腺癌混合亚型成为热词。下面从外科角度对肺腺癌新分
正当我们仍在对2004年WHO肺癌病理分类津津乐道的时候，今年年初，新版肺腺癌分类出炉。停下匆匆步履，惊觉网络时代的紧迫和无情更替：1967年，人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性；1981年又出现了腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌（BAC）、实性腺癌4种基本分类；在1995年诺古基（Noguchi）发现肺腺癌6种预后不同的分型后，近年来，BAC成为肺癌研究领域的主角之一；而2004年肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR）活化突变被发现，更使高突变率BAC腺癌混合亚型成为热词。下面从外科角度对肺腺癌新分类标准进行解析。
新分类：似曾相识
按照新分类标准，原位腺癌（AIS）的新概念取代了原来的单纯型BAC，以鳞屑样生长为主、浸润成分＜5 mm的微浸润腺癌（MIA）取代了原来的BAC伴局灶浸润。这两类患者的淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近100%的疾病特异性存活率，其中BAC-AIS被摘掉恶性肿瘤的帽子，与非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入癌前病变。
肺腺癌新分类令胸外科医师有似曾相识感，如AIS和MIA可能源自乳腺癌病理分类。同样，回顾乳腺癌、肺癌外科发展史，我们也不难发现二者的相似之处。例如，乳腺癌手术至今已有2000多年的历史，经历了“由小到大、再由大变小”的发展过程。肺癌外科步乳腺外科后尘，在短短120年间，已经历了从肺门结构整块结扎的全肺切除、徘徊于亚肺叶切除和肺叶切除，到标准解剖性肺叶切除加系统性胸内淋巴结清扫，再到选择性亚肺叶切除和淋巴结清扫倾向的“由大到小、由小到大、再由大到小” 4个阶段。
个体化外科治疗策略：势所必然
目前肺癌标准术式的确立，主要是根据两大循证医学证据：对于临床分期为Ⅰ～ⅢA期的患者，肺叶切除较楔形或肺段切除可降低局部复发率；系统性淋巴结清扫较淋巴结采样术可提高术后病理分期的准确性和延长患者生存。虽然“BAC”这一词汇将逐步淡出我们的视野，但不管是BAC还是AIS，这类病变生长缓慢、分化良好但善变的特性都不会因此而改变。
而近期的肺癌选择性切除个体化外科治疗策略，正是建立在以下两方面重要内容的基础上：影像学技术的不断进步使得诊断毛玻璃样改变（GGO）的敏锐程度增高，从而使周围型直径＜2 cm小肺癌的微创手术日益增多，以及大家对AAH-AIS-MIA等一系列特殊类型肺癌的分子生物学特性的深刻认识。
肺癌切除范围观念的转变
在2011年这一时点，在新分类标准的外科推荐中，限制性切除的地位仍未完全确立，只是让我们看到了一种趋势。与网络时代的快相对应，任何一种治疗理念的更新都要经历一个相对漫长的过程。这需要我们逐步普及正电子发射体层摄影（PET）/纵隔镜/支气管内超声（EBUS）等术前精确分期手段，进一步提高术中冰冻评估肺癌原发灶、区域淋巴结和切缘的水平，以及提供更多的前瞻性随机对照研究证据，从而更好地指导术中个体化决策。可见，肺腺癌新分类标准见证了肺癌切除范围观念从经验到循证再到个体化这一否定之否定的螺旋式上升过程。
（广东省肺癌研究所 广东省人民医院 广东省医学科学院 钟文昭 杨学宁）
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