去岁成就并非明日黄花

编者按：去年11月，美国临床肿瘤学会（ASCO）评选出2010年肿瘤领域的12项重大研究和41项重要研究；2011年2月，《自然评论：临床肿瘤学》[Nat Rev Clin Oncol 2011, 8(2), 65~74]再次将视线锁定在2010年，邀请国外著名肿瘤专家就5个领域的进展进行综述，藉此契机，本刊邀请国内专家进行了点评。对于肿瘤患者，我们一直未曾移开过关注的目光；2010年，我们看到进展、看到新的希望；2011年，我们怀揣着希望，迎着挑战继续前行。　　

乳腺癌

新靶点和个体化治疗

2010年，乳腺癌领域众多研究结果出炉，使我们离个体化治疗更近了一步，特别是在某一患者亚群中进行的新靶向药物研究，使我们进一步知晓了患者筛选的重要性。

•PARP抑制剂：对于伴有BRCA突变的乳腺癌患者，多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂治疗有临床益处；对于三阴性乳腺癌，PARP抑制剂显著提高了化疗（吉西他滨+卡铂）疗效（图1）；

•靶向HER2药物：对于人表皮生长因子受体2（HER2）阳性的转移性乳腺癌，T-DM1单药（图2）或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗治疗效果佳，耐受性好；

•21基因复发评分：对于淋巴结阳性、雌激素受体阳性乳腺癌，21基因复发评分（RS）可用于预测患者是否能从蒽环类药物辅助化疗中获益，RS＜18者不能获益。　　

点评

中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授：

“个体化治疗时代，一切皆有可能”

“这是我的基因序列。”当一位患者就诊时，先交给医生一张小小卡片，医生根据卡片中的个人基因信息作出诊断，并给出个体化治疗方案——目睹这一情景，你可能会十分吃惊，然而，在个体化治疗时代，这一切都不再是空想。

乳腺癌的个体化治疗始于20世纪70年代，人们理解了雌激素受体的生物学特性；在20世纪90年代，HER2被发现后，个体化治疗又得到进一步发展。近年来，在全球范围内开展的一系列以分子生物学推动的前瞻性随机对照试验结果，为个体化治疗带来了一次大飞跃。

2010年，乳腺癌领域个体化治疗研究精彩纷呈：关于PARP抑制剂、T-DM1、帕妥珠单抗等药物的研究取得了令人鼓舞的结果；而关于贝伐珠单抗治疗晚期乳腺癌的益处和风险的争议，也给了我们很多有益的启示；21基因检测对于判定乳腺癌患者的预后和提供个体化治疗方案亦大有裨益。

乳腺癌的个体化和分子靶向治疗开辟了乳腺癌治疗的新纪元，随着该领域研究的深入，必将促使乳腺癌的疗效不断提高。

肺癌

治疗岂可等量齐观　  

在过去的十年中，肺癌治疗慢慢走上高效低毒路线。2010年，我们对肺癌的分子遗传学方面有了更加深入的认识，并且还看到了在经过筛选的人群中，应用特异的靶点抑制剂治疗所获得的显著疗效。

•临床试验显示，在经选肺癌患者中，口服小分子癌驱动蛋白抑制剂治疗可获良好有效率，例如：吉非替尼治疗伴有表皮生长因子受体（EGFR）突变者（图3、4），crizotinib治疗伴有EML4-ALK融合基因者；

•上述药物的获得性耐药机制处于在研阶段，研究者也正在研究新型治疗策略，以对抗耐药；

•将低剂量螺旋式CT用于肺癌筛查，大大降低了肺癌高危人群的疾病相关死亡率。

点评

上海市胸科医院韩宝惠教授：

“ 分子病理分型引导真正意义的肺癌个体化治疗”

Nat Rev Clin Oncol肺癌年度进展报告展现了今后肺癌治疗的美好蓝图，那就是基于分子病理分型的个体化治疗。这是真正意义上的个体化，体现了进入分子靶向时代后，肺癌治疗分子病理分型将像目前的肿瘤组织分型一样成为常规。

2010年，两项前瞻性随机对照研究分别验证了EGFR-酪氨酸激酶抑制剂对伴有EGFR外显子19、21突变非小细胞肺癌（NSCLC）患者的疗效，正如撒切尔（Thatcher）教授所说，这使我们“能清楚知道哪类患者可从该类药物中获益，从而更合理地分配医疗资源，使患者和医生对治疗效果更充满信心。”循着这种思路，2010年最吸引目光的就是在NSCLC患者亚群中发现了EML4-ALK基因融合，并证实了ALK抑制剂对这类患者的良好疗效。多数情况下，该突变与EGFR突变并不同时存在，这就意味着，就肺癌靶向治疗而言，今后我们可筛选出两种人群，针对性地进行治疗，使其获益。这两种高效的靶向治疗成功案例将给我们带来更多启示，进行更多探索。

目前，多种肺癌新分子靶标处于研究阶段，包括BRAF、AKT1、MEK1、KRAS、PIK3CA 和ROS等。针对不同的分子病理特征，肺癌分子靶向药物临床研究所获得的巨大成功，已导致并深刻改变了肺癌的主要治疗模式。

消化系统肿瘤

辅助治疗新标准与预测标志物

2010年关于消化系统肿瘤的研究，对晚期胆道癌、HER2阳性晚期胃癌或胃食管结合部癌和转移性胰腺癌的标准治疗进行了探索，并确立了可指导Ⅱ期结肠癌辅助化疗方案的预测性生物标志物。

•对于晚期胆道癌，吉西他滨联合顺铂成为新的标准治疗方案（图5A）；

•对于HER2阳性的胃癌或胃食管结合部癌，曲妥珠单抗与化疗联合是一种新的标准治疗方案（图5B）；

•初步研究结果表明，对于转移性胰腺癌患者，5氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂（FOLFIRINOX）方案的临床益处虽大于吉西他滨（图5C），但发生某些严重3~4级毒副作用（腹泻、恶心、呕吐、疲劳、中性粒细胞减少和发热性中性粒细胞减少）的危险亦较大；

•对于Ⅱ期结肠癌患者，DNA错配修复（MMR）状态可用于指导5-FU辅助化疗的治疗决策，伴有MMR缺失（dMMR）者预后较好，5-FU辅助化疗无明显益处。　　 2010年关于消化系统肿瘤的研究，对晚期胆道癌、HER2阳性晚期胃癌或胃食管结合部癌和转移性胰腺癌的标准治疗进行了探索，并确立了可指导Ⅱ期结肠癌辅助化疗方案的预测性生物标志物。

■点评

　　湖北省肿瘤医院肿瘤内科于丁教授：

进展固然喜人，应用尤须慎重

　　通读Nat Rev Clin Oncol消化肿瘤进展一文，个人认为亮点在于对两个胃肠肿瘤靶标的应用。

　　其一是HER2。对于HER2阳性胃癌，曲妥珠单抗的益处毋庸置疑，但须注意：①中国人群胃癌高发部位与欧美人群不同，对于HER2阳性者，须开展研究获取中国数据加以验证；②如何评判胃癌HER2表达情况，目前尚无成熟的标准方法，沿用乳腺癌检测标准所得出的结果是否准确，尚不可知。

　　其二是MMR。既往研究提示，对于＜50岁的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者，若伴有dMMR，则基于5-FU的辅助化疗无益处，但随之引发2个争议点：①对于＞50岁患者，尚无数据说明上述化疗方案的疗效；② 5-FU为胃肠肿瘤化疗的基础用药，对于根据治疗推荐应接受化疗的Ⅲ期患者，当其伴有dMMR而不能使用5-FU时，应如何用药以达到最佳疗效，目前亦无证据支持。　

血液系统肿瘤

新的治疗方案和标准治疗方案

2010年，血液系统肿瘤领域并未在延长患者生存期方面获得突破，但一些新疗法的出现，使霍奇金病（HD）、多发性骨髓瘤（MM）和慢性髓性白血病（CML）的治疗发生了改变。

•对于HD，建议以2个周期的ABVD（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪）治疗序贯20 Gy放疗作为标准治疗；单纯化疗似可达到相似的完全缓解程度，却不会导致放疗相关远期毒性；

•对于MM，硼替佐米+地塞米松+来那度胺是一种新的有潜力的标准疗法（图6A）；

•对于新诊断的CML，尼洛替尼似可作为一种新的治疗选择（图6B）。

点评

　　哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授：

“三种血液肿瘤，新疗法带来新希望”

　　HD的治疗以放疗和化疗为主，骨髓移植和手术治疗为辅。对于早期HD，局部病变以放疗为主，有全身症状者以联合化疗为主，其临床疗效很好，5年OS率达95%。国外学者推荐以ABVD方案联合放疗，但也有学者认为早期HD仅作放疗即可。另外，约10%~15%的HD对化疗耐药。应用CD68检测化疗耐药者，对其早期确诊、早期采取综合治疗尤为重要。

　　近年来，MM的治疗有了新进展，除了硼替佐米、地塞米松联合来那度胺，Carfilzomib（Cfz）与来那度胺、地塞米松联合治疗难治复发MM，疗效也得到肯定。MM患者完全缓解后，行自体或异基因造血干细胞移植，可获长期生存。尼洛替尼和达沙替尼治疗CML的疗效明显优于伊马替尼，期待对T315I耐药和急变期CML更有效的新药能早日问世。

头颈部肿瘤

新的治疗方案和标准治疗方案

　　2010年，人们对口咽癌的预后、感染人乳头状瘤病毒（HPV）对患者的影响、EGFR抑制剂和放疗的应用方法有了更多了解。

　　•对于Ⅲ、Ⅳ期口咽癌，人乳头状瘤病毒（HPV）状态是患者生存的独立预后因素，HPV阳性者预后更好，且接受同步放化疗后的获益显著大于HPV阴性者（图7）；

　　•对于局部晚期头颈部鳞癌患者，西妥昔单抗联合放疗的生存益处显著优于单纯放疗，但该益处似仅局限于某一患者亚群；

　　•治疗相关毒性反应仍是一个挑战，以调强放疗联合EGFR抑制剂代替化疗，似可减少毒性。

点评

中国医学科学院肿瘤医院头颈外科唐平章教授：

　“我们一直在努力：不断提高生存率并降低治疗副作用”

　　分子靶向药物的不断涌现及放疗技术的进步，使全球头颈部肿瘤非手术治疗的比例逐渐上升，应用诱导化疗、同步放化疗、调强适形放疗等技术，在减少治疗副作用的同时，使重要器官的功能保留率有所提高。同时，关于口咽癌发生的研究获得重要进展，研究显示口咽癌与HPV感染密切相关，且HPV及相关蛋白阳性患者的治疗反应及预后要明显优于阴性患者，因此建议常规检测口咽癌患者的HPV以评估治疗效果及预后。