摘要  

　　本文为一例23岁首次确诊为宫颈癌的ⅠB1期患者。根据患者保留生育能力的要求，结合现有的循证医学证据和指南推荐，并考虑到患者日后的生活质量，肿瘤医生从初次治疗选择，术前、术后治疗策略制订到最后随访，为其量身定做了个体化的治疗方案。 

图1 宫颈上唇3.5 cm 大小肿瘤   图2 根治性宫颈切除术     图3 根治性宫颈切除术前（左）后（右）MRI

病历简介

　　患者，23岁，G2P0，行人工流产时发现宫颈赘生物一周，于2009年2月入院。

　　查体：宫颈上唇见一赘生物，3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm（图1），宫旁组织未见异常。其余检查无特殊结果。

　　辅助检查：胸片、血常规和肝肾功能均正常；腹部CT未见异常；盆腔磁共振成像（MRI）显示，宫颈前唇肿块明显强化（T1），高信号（T2）（图3）。

　　宫颈赘生物活检：宫颈浸润性鳞癌。

　　肿瘤标志物检测：癌抗原125（CA125）为16 IU/ml，鳞状细胞癌抗原（SCCA）为0.5 μg/ml。

2009年FIGO宫颈癌分期更新对该患者有无影响？

　　2009年，在南非举行的第19届国际妇产科学会（FIGO）会议更新了宫颈癌、外阴癌、子宫内膜癌和子宫肉瘤分期标准，其中，将宫颈癌ⅡA期划分成ⅡA1期（肿瘤最大径≤4 cm）和ⅡA2期（＞4 cm）。 目前，宫颈癌的分期依然为临床分期，诊断方法有阴道镜检查、活检、宫颈锥形切除术、膀胱镜检查和肠镜检查（＞ⅠB2期）。CT、MRI和正电子发射体层摄影（PET）-CT等影像学检查结果可指导治疗，但不能作为分期依据。临床分期一旦确定，则不得更改，即某些患者在接受新辅助治疗后，病灶明显缩小，但分期不变。手术病理检查结果亦不影响分期。 根据最新FIGO分期，本例患者应属于ⅠB1期。

如何选择初次治疗？对该患者行腹主动脉旁LN切除有何意义？

　　ⅠB1期宫颈癌的标准治疗包括根治性子宫切除术和放疗，但经典的根治性手术和放疗都会使患者丧失生育能力。 本例患者仅23岁，未婚，有强烈的生育要求，故可采用保留生育功能的根治性宫颈切除术。目前，这项手术技术较为成熟，截至2010年，文献报告的病例数近1000余例，在经过选择的合适的患者中，若经由有经验的妇科肿瘤医生进行治疗，根治性宫颈切除术疗效可达到根治性子宫切除术的效果。 根治性宫颈切除术的主要适应证包括：原发于宫颈的浸润性鳞癌、腺癌和腺鳞癌，FIGO分期ⅠA2~ⅠB1期，无盆腔淋巴结（LN）转移，有强烈生育愿望者。 目前，可供选择的根治性宫颈切除术有经阴道和经腹两种，前者属于微创手术，可选择肿瘤最大径≤2 cm者实施；后者与根治性子宫切除术相仿，肿瘤最大径可达4 cm。 本例患者肿瘤大小为3.5 cm，术前影像学检查提示肿瘤位于宫颈，故可采用经腹根治性宫颈切除。为提高患者生活质量，以达到改善排尿、排便和保留性功能的目的，我们还为其保留了盆腔内脏神经，于2009年2月6日施行了根治性宫颈切除术+盆腔LN、腹主动脉旁LN切除术+保留盆腔内脏神经手术（图2）。 宫颈癌以淋巴转移为主，主要途径为盆腔LN至腹主动脉旁LN转移，但哪一类ⅠB1期患者应接受盆腔LN+腹主动脉旁LN切除尚不明确，主要原因是对于该期别患者，LN转移率及其临床价值尚不清楚，临床医生对腹主动脉旁LN切除也存在顾忌。ⅠB1期腹主动脉旁LN转移率为4.6%，对于肿瘤最大径达3 cm者，我们均采取腹主动脉旁LN切除术。

术前是否应该给予新辅助化疗？

　　新辅助治疗（包括新辅助静脉化疗、介入化疗和腔内放疗）虽常被应用于局部晚期患者，但对该类患者的疗效仍存在争议。 对于肿瘤直径＞4 cm的局部晚期宫颈癌患者，术前新辅助化疗具有减小肿瘤体积、减低手术难度、去除微转移等潜在益处，但多项关于术前新辅助化疗的Ⅲ期临床试验结果是相矛盾的。荟萃分析显示，短程、较高剂量含顺铂的术前新辅助化疗（化疗间期为2周，顺铂剂量≥25 mg/m2）能降低患者死亡风险。 本例患者为ⅠB1期，预后好，新辅助化疗不能提高其生存率，故不建议进行。

如何选择化疗方案？靶向治疗有作用吗？

　　如前所述，本例患者无须化疗。 宫颈癌化疗主要应用于以下三方面：① 同步放化疗，顺铂周疗或顺铂+5氟尿嘧啶（5FU）4周疗；② 转移（Ⅳ期）或复发宫颈癌化疗，继GOG169、GOG179研究证明与顺铂单药相比，顺铂联合托泊替康或紫杉醇能提高患者生存率后，GOG204研究对4组联合顺铂方案进行了比较，结果表明，紫杉醇+顺铂较优。 今年卵巢癌靶向治疗领域取得了突破性进展，而关于宫颈癌靶向治疗的Ⅲ期临床试验（GOG240）正在进行中，主要研究非铂类联合方案与联合贝伐珠单抗方案的疗效。贝伐珠单抗已被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐为宫颈癌二线治疗方案。

术后可不进行辅助治疗吗？

　　患者的术后病理结果为：宫颈低分化鳞癌，侵及纤维肌壁上1/3层；脉管、神经未见明确累及；阴道切缘、宫颈内口切缘未见累及；43枚LN，包括12枚右盆腔LN、15枚左盆腔LN、8枚骶前LN、8枚腹主动脉旁LN均为阴性。无高危因素，术后无须行辅助治疗，行定期随访即可。 术后辅助治疗的目的在于降低复发。宫颈癌复发的高危因素包括：① LN转移；② 宫旁浸润；③ 切缘阳性；④ 肿瘤较大；⑤ 脉管侵犯；⑥ 深肌层浸润。具有前3项高危因素者，应予辅助治疗；具有后3项中2项高危因素者，同样须给予术后辅助治疗，最有效的方法为同步放化疗。对于保留生育功能的根治性宫颈切除术，术后辅助治疗经验不多，但原则上应同接受根治性子宫切除者一样，进行更积极的辅助治疗，若具有上述后3项高危因素中任何1项，即须予辅助治疗；为保全卵巢和生育功能，应多采用辅助化疗。

为该患者保留盆腔内脏神经的意义是什么？

　　传统的宫颈癌根治术会不可避免地损伤盆腔自主神经：在盆后壁切除宫骶韧带时损伤腹下交感神经，切除髂内静脉内侧和子宫深静脉周围淋巴结时损伤盆内脏神经（副交感神经），切除膀胱宫颈韧带时损伤盆神经丛膀胱分支，切除宫骶韧带、直肠阴道韧带和切除阴道时损伤盆神经丛。副交感神经损伤可导致膀胱对压力的敏感性降低；交感神经损伤则可引起膀胱顺应性降低和高存储压力，可造成膀胱颈关闭机能不全和失禁。自主神经损伤还会引起直肠功能紊乱和性生活满意度降低。

　　日本学者于上世纪90年代提出在根治术中保留自主神经的观点，目的在于既提高患者生活质量，又不影响治愈率，但倾向于选择早期病例进行。到目前为止，研究报告施行保留神经根治术者的临床分期基本为ⅠB~ⅡB期，患者复发率及无病生存情况等与传统根治术无明显差别，但术后生活质量明显优于传统根治性手术。

　　本例患者局部肿瘤大小＜4 cm，宫旁组织阴性。我们在术中于髂总动脉水平牵拉腹下神经确定走向，打开膀胱侧窝和直肠侧窝后确定子宫韧带界线和神经在其中的分布，切除宫骶韧带时注意保留其外侧的腹下神经，切除主韧带时注意保留其下方的盆丛分支，尽管膀胱宫颈韧带中部分神经不可避免被损伤，仍可顺利保留膀胱和直肠功能。

　　患者于术后2天肛门排气，术后7天拔除导尿管，自主排便通畅，B超示残余尿＜80 ml。术后病理示手术切缘阴性，清扫LN总数与传统根治术无差别，未见严重并发症。可见，在保证相同根治程度的情况下， 保留神经的宫颈根治术尽最大可能降低了手术对年轻患者生理功能的影响，并提高了其生活质量。

如何随访？何时可妊娠？宫颈癌疫苗是否有用？

　　一般来说，根治性宫颈切除术后的随访包括：每3个月进行1次阴道细胞学检查、盆腔影像学检查及肿瘤标志物SCCA检查。若月经正常，鼓励于术后6个月自然怀孕。该患者术后月经正常，随访至2010年11月5日，影像学检查正常（B8版图3），可建议妊娠。

　　目前在国外上市的两种宫颈癌相关疫苗均为预防性疫苗，使接种者具有抵抗相应型别人乳头状瘤病毒（HPV）的免疫力，对于接种前已感染HPV者则无预防和治疗作用，且不能替代或减少常规宫颈筛查。本例患者已发生宫颈癌，预防性疫苗对其无任何治疗及预防作用。

目前在国外上市的两种宫颈癌相关疫苗均为预防性疫苗，使接种者具有抵抗相应型别人乳头状瘤病毒（HPV）的免疫力，对于接种前已感染HPV者则无预防和治疗作用，且不能替代或减少常规宫颈筛查。本例患者已发生宫颈癌，预防性疫苗对其无任何治疗及预防作