乳腺癌腋窝局部处理 活检后腋清否？

　　早期乳腺癌患者中，腋窝淋巴结转移率低，临床T1～2N0M0患者的腋窝淋巴结转移率≤30%，而其中尚有61.4%～72.6%的患者仅有前哨淋巴结转移。也就是说，在T1～2N0M0患者人群中，前哨淋巴结活检后，腋窝非前哨淋巴结转移阳性比例会进一步降低。那么，什么样的乳腺癌人群，即使前哨淋巴结转移阳性，也不用行腋窝淋巴结清扫？对此，美国肿瘤外科医师学会研究组（ACOSOG）Z0011临床试验进行了大胆的尝试，该研究纳入经石蜡切片苏木素伊红（HE）染色证实前哨淋巴结转移阳性的患者，比较了行与不行腋窝淋巴结清扫、同时也不作腋窝淋巴结放疗的治疗转归。

　　ACOSOG Z0011试验的患者主要入组标准为：T1～2N0M0，临床检查淋巴结阴性，石蜡切片、HE染色示前哨淋巴结转移阳性（≤2 枚）。891例患者随机分为仅接受SLNB组（446例）或进一步ALND组（445例）。所有患者接受乳腺区段切除和乳腺放疗，遵医嘱行全身辅助治疗。比较两组总生存、无病生存和局部控制率。

　　在完成研究的患者中，SLNB组（420例）和ALND组（436例）患者的年龄、肿瘤大小、组织学分级（Bloom-Richardson评分）、雌激素受体（ER）状态、全身辅助治疗、肿瘤类型和T 分期等完全匹配。SLNB组前哨淋巴结切除中位数目为2枚，ALND组为17 枚。ALND组21%的患者有≥3枚阳性淋巴结，SLNB组该比例仅为3.6%（P<0.001)。经ALND发现106例（27.4%）患者有非前哨淋巴结转移。

　　研究中位随访6.3年，ALND组和SLNB组患者的5年乳腺复发率分别为3.7%和2.1%（P=0.16）， 5年淋巴结复发率分别为0.6%和1.3%（P=0.44）。多变量分析显示，患者年龄（P=0.026）和肿瘤高分级（高Bloom-Richardson评分，P=0.0258)是复发独立预测因子。

　　ALND组和SLNB组5年OS分别为91.9%和92.5% （P=0.24）。总生存的独立预测因子包括年龄（P=0.006）、ER状态（P=0.013）和全身辅助治疗（P=0.025）。ALND组和SLNB组5年DFS分别为82.2%和83.8%（P=0.13），ER状态（P=0.007）和全身辅助治疗（P=0.006）是无病生存独立预测因子。

　　由ACOSOG Z0011试验结果可以看出，对于前哨淋巴结转移阳性的乳腺癌患者，作与不作腋窝淋巴结清扫，其总生存、无病生存和局部复发率无显著差异，即在这些方面，前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者并不能从进一步的腋窝淋巴结清扫术中获益。

　　ACOSOG Z0011试验的结论在学术界引起不小的震动。但在解读该临床试验结果时，决不能只看其结论，而应当仔细、全面了解其背景、设计、病例选择、系统治疗、随访时间等诸多因素。该研究入组患者限制在特定的早期乳腺癌患者：T1～2N0M0，临床检查淋巴结阴性，石蜡切片、HE染色转移阳性的前哨淋巴结≤ 2枚。

　　在外科治疗结束后，全乳照射、必要的全身辅助治疗也必不可少。在实际临床工作中，确定治疗方案时应该注意患者的具体状况，除前哨淋巴结状态，还应综合考虑年龄、激素受体状态、人表皮生长因子受体2（HER2）状态、Bloom-Richardson评分等因素。

　　另外，该试验仅入组865例患者，更大宗病例的积累、更长期的随访结果值得期待。

　　(军事医学科学院附属医院（解放军307医院） 尉承泽)