乳腺癌腋窝局部处理 活检后腋清否？

乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）技术已日渐成熟，并作为早期乳腺癌腋窝外科治疗的首选方法广泛应用于临床。值得关注的是，SLNB结果能否准确预测腋窝淋巴结状态，即SLNB阴性者是否仍须进一步接受腋窝淋巴结清扫（ALND），SLNB阳性者是否须进一步接受ALND？2010年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会公布的2项研究结果，在一定程度上对此作了回答。

SLNB阴性 ALND免行

　　大量单中心临床经验证实：如果乳腺癌前哨淋巴结转移阴性，就可以避免进一步的ALND。在倡导循证医学的今天，美国全国乳腺癌及肠癌外科辅助治疗计划（NSABP）B-32临床试验结果的出炉，为乳腺癌SLNB技术的临床应用提供了强有力的证据基础。

　　NSABP B-32是一项前瞻性随机多中心临床试验，共入组5611例可手术、腋窝淋巴结临床检查阴性的乳腺癌患者，随机分成两组：①SLNB+ALND组（2807例），先行SLNB，随后行ALND；②SLNB组（2804例），先行SLNB，若术中细胞学病理检查和术后组织学病理检查示转移阴性，则不再行ALND，若术中细胞学病理检查或术后组织学病理检查示转移阳性，则进一步行ALND。主要研究终点为总生存率（OS）、无病生存率（DFS）和局部控制率。71.1%（3989例）的患者前哨淋巴结转移阴性，其中SLNB+ALND组1975例，SLNB组2011例。研究平均随访95个月，随访率为99.9%。

　　两组OS无显著差异。SLNB+ALND组169 例患者死亡，SLNB组140例患者死亡 [风险比（HR）=1.20，P=0.117]，两组5年OS分别为96.4%和95.0%，8年OS分别为91.8%和90.3%。两组DFS也无显著差异（HR=1.05，P=0.542），5年DFS分别为89.0% 和88.6%，8年DFS分别为82.4% 和81.5%。SLNB+ALND组局部复发54 例，SLNB组49 例 （P=0.55），淋巴结复发分别为8 例和14 例（P=0.22），总局部复发率分别为0.1% 和0.3%。

　　SLNB组并发症发生率显著低于SLNB+ALND组：术后1周肩关节外展受限发生率分别为41%和75%，术后36个月上肢肿胀发生率分别为8%和14%，术后6个月上肢麻木、刺痛感发生率分别为15%、10%和49%、23%。

　　NSABP B-32结果提示我们，对于可手术、临床检查腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，若SLNB术中细胞学病理检查和术后石蜡病理学检查转移阴性，则无需再行进一步的ALND。对于这组患者，SLNB可以取得与ALND相同的总生存率、无病生存率和局部控制率。而且，SLNB并发症发生率明显低于ALND。正如主要研究者、美国佛蒙特大学的克拉格（Krag）教授所总结：当前哨淋巴结转移阴性时，仅行SLNB是恰当、安全和有效的。

前哨转移纵阳性 加扫腋窝亦无益

　　NSABP B-32试验巩固了前哨淋巴结转移状态可准确预测腋窝淋巴结转移状态的理念：当前哨淋巴结转移阴性，就可以避免有着诸多并发症的ALND。而当前哨淋巴结转移阳性时，目前的原则是应当行ALND，即使是美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也是如此推荐。但是，是否所有的前哨淋巴结转移阳性的患者都须接受ALND？

术中摘取前哨淋巴结

　　样本量较小的ACOSOG Z0011试验显示，前哨淋巴结阳性的患不能从进一步的腋窝淋巴结清扫术中获益，但该研究入组患者仅限于特定的早期乳腺癌人群。