新辅助化疗与SLNB两观点待明晰

　　由于能够增加保留乳房治疗机会、充当优良的研究平台以及具有与辅助化疗等同的疗效，新辅助化疗在上世纪90年代后被越来越多地用于可手术乳腺癌的治疗与研究。目前，如何合理安排SLNB与新辅助化疗的实施顺序成为大家讨论较多的话题，有“新辅助化疗在前”与“SLNB在前”两派意见。

新辅助化疗在前

　　新辅助化疗的研究资料显示，肿瘤负荷较大而影像学异常的阳性腋窝淋巴结病例，在新辅助化疗后有30%左右的机会获得病理学完全缓解，而且可以合理地推断，那些肿瘤负荷较小、影像学正常的转移淋巴结病例，其病理完全缓解率会更高。因而对于同一组病例而言，在新辅助化疗后实施SLNB可使更多的病例免除不必要的腋窝淋巴结清扫（ALND）。这样一种临床预期是“新辅助化疗在前”一派意见的主要依据。

　　我们确信腋窝淋巴结的转移将遵循从前哨淋巴结向非前哨淋巴结推进的规律。但是在有效的新辅助化疗过程中，转移淋巴结的缓解方式是否为非前哨淋巴结先缓解，前哨淋巴结最后缓解？理论上讲，只有肯定的答案才能成为“在新辅助化疗后进行SLNB”的基础。

　　由于支持SLNB技术进入临床应用的证据是在没有新辅助化疗的研究条件下获得的，因此在新辅助化疗后应用SLNB技术须获得新的证据支持。近期的一项包含1273例患者资料的荟萃分析报告了在新辅助化疗后进行SLNB的主要技术参数：前哨淋巴结的检出率为90%，假阴性率为12%。面对这样的结果，我们不得不想起公认的SLNB技术进入临床应用的标准——检出率不低于95%，而假阴性率不高于5%。

SLNB在前

　　另一派意见是“SLNB在前”，其优点在于首先规避了前面谈及的风险，而且SLNB的结果有助于新辅助化疗计划的制定。但是，转移淋巴结完全缓解的病例会失去避免ALND的机会，SLNB与必要的ALND不能在一次手术中完成。另外，新辅助化疗期间是否会发生新的转移而导致“前哨淋巴结阴性”的结果不可靠（尤其是在新辅助化疗无效的情况下）？这样的担心也并非没有道理。

　　我中心的资料显示，1240例前哨淋巴结阴性免ALND的患者中，50.8%接受了术前新辅助化疗，随访至中位24个月时，4例发生腋窝淋巴结复发，其中2例接受过新辅助治疗。

结论

　　如果要就两派意见孰是孰非作出最终评判还需要更多的证据支持。目前的意见倾向于在新辅助化疗前实施SLNB。我们在这方面的经验是，要重视SLNB阴性但新辅助化疗效果不好的病例。如果确要在新辅助化疗后实施SLNB，也应该避开肿瘤负荷较大即淋巴结影像学异常的病例，因为这部分病例的假阴性率不能被接受。

　　(北京大学肿瘤医院 乳腺癌预防治疗中心 欧阳涛)