超声影像引导穿刺病理学检查显优势慎漏诊

　　假阴性是影响腋窝前哨淋巴结活检（SLNB）技术临床应用安全性的关键技术指标，受技术环节中诸多因素的影响。控制好假阴性的各种影响因素，是保障SLNB技术安全实施的关键。严格控制SLNB技术临床应用的适应证就是一项这样的工作。

　　美国临床肿瘤学会（ASCO）有关腋窝SLNB的指南也涉及了腋窝淋巴结状态：SLNB适应证为腋窝淋巴结临床检查阴性的原发性乳腺癌，而明确的腋窝淋巴结转移为应用该技术的禁忌证。

　　以往的研究结果提示，用于判断腋窝淋巴结状态的临床体检方法可靠性差，存在23%～33%的误差。而超声影像学检查可通过淋巴结的形状、结构等形态学改变判断腋窝淋巴结是否正常，敏感性和特异性分别为42%～56%和70%～90%。在目前已发表的文献中，异常腋窝淋巴结的超声影像判断标准并不统一，其中共性的标准为正常的“靶环”状结构消失、皮质非对称性或瘤样增厚，这时淋巴结中的肿瘤负荷已经大到足以引发可辨认结构改变的程度。

　　几项相关研究的结果提示，当前哨淋巴结（SLN）中的肿瘤负荷较大时，源于对结构和吞噬细胞功能的影响，可能会影响到受累SLN的检出。而如果将这些淋巴结中已经存在相当肿瘤负荷的病例挑选出来，将有可能提高SLNB技术的可靠性。

　　超声影像学方法的另一优势还在于可以引导穿刺活检，以获得用于病理学检查的样本。粗针穿刺可获得样本进行组织病理学检查，可靠性高。但由于穿刺枪激发时穿刺针的动作有一定的不确定性，存在一定的副损伤风险，而检查对淋巴结和周围组织的损伤是否会影响随后可能进行的SLN显像也是一种有理由的担心。此外，细针穿刺获得的样本仅能用于细胞病理学检查，但是由于正常淋巴结样本的背景中不应该存在上皮细胞，在取材满意的前提下判断是否存在癌细胞并不困难（相对于乳腺组织的细胞学样本）。可见，超声影像引导下的腋窝异常淋巴结穿刺细胞学检查方法简单、不需要复杂的附加设备、对病理医师的要求相对较低，应该是一种值得推广的检查方法。

　　应用超声检查结合超声影像引导下的穿刺病理学检查方法筛选适宜进行SLNB的病例，有以下几方面优点：①部分病例可通过较SLNB简单的方法达到判断腋窝淋巴结状态的目的，从而简化患者群体的诊疗程序；②由于阻止了淋巴结肿瘤负荷较大的病例接受SLNB，有助于提高该技术应用的可靠性；③另一项附带的优点是对于接受新辅助治疗的病例，阳性淋巴结的病理缓解情况是可用于评价疗效的客观指标。

　　我中心自2004年起，已经累计完成对1800余例患者腋窝异常淋巴结的超声影像引导下的穿刺病理学检查。初步分析结果显示，在临床检查淋巴结阴性的病例中，超声影像结合穿刺病理学检查筛查出10.5%的淋巴结转移病例，而在临床检查淋巴结阳性的病例中，最终病理检查的阴性率为10.7%。

　　采用超声影像检查发现腋窝淋巴结异常后，影像引导下穿刺病理学检查阳性可证实腋窝淋巴结存在转移，进而避免腋窝SLNB，直接按淋巴结阳性乳腺癌处理；阴性者则接受SLNB以明确淋巴结状态。但应注意的是，因穿刺病理学检查存在假阴性问题，对于未被证实转移的影像异常淋巴结是否一定会包括在获取SLN中尚待证实。我中心有相当比例的假阴性病例发生了此类情况，相关前瞻性研究正在进行中。

　　(北京大学肿瘤医院 乳腺癌预防治疗中心 欧阳涛)