术中联合脏器切除病例

       近年来，随着化疗新药的应用，治疗理念的进步及多学科协作组（MDT）的开展，结直肠癌（CRC）的治疗策略有了很大改变。根治性手术作为MDT的核心环节，是转移性结直肠癌（mCRC）患者获得良好预后的基础。mCRC治疗的最高目标就是通过术前多学科综合治疗，术中联合脏器切除，达到根治性手术效果。本文根据1则术中联合脏器切除的CRC病例对CRC临床病理分期及个体化治疗进行阐述，以供参考。

病历简介

　　病史及相关检查

　　病史 患者男性，59岁，2007年5月因右上腹不适就诊。

　　查体 右上腹可触及约拳头大小肿物，质硬、光滑、轻压痛、活动不良；Murphy征阴性；巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。

　　辅助检查 超声及CT提示右上腹占位（图1）。结肠镜示距离肛门90 cm处结肠肿瘤，镜身无法通过。

　　实验室检查 癌胚抗原（CEA） 123.9 ng/ml、癌抗原199（CA199） 768 U/ml，甲胎蛋白（AFP） 2.03 ng/ml。

　　病理活检 腺癌。

　　术前诊断 局部晚期结肠肝曲癌，侵及十二指肠。

　　首次手术

　　2007年6月行剖腹探查术。术中发现肿瘤侵及胰头十二指肠、肝脏、胆囊，无法根治性切除，行姑息性胃-空肠吻合术+回-横结肠吻合术。

　　术后诊断 晚期结肠肝曲癌。

　　术后治疗 术后并发胃空肠吻合口出血，对症治疗后顺利出院。2007年7月至11月，应用奥沙利铂（L-OHP）、氟尿嘧啶脱氧核苷（FUDR）、表柔比星（EPI）、丝裂霉素（MMC）、碘油等经肠系膜上动脉（SMA）介入治疗4次；应用L-OHP+氟尿嘧啶+亚叶酸钙（FOLFOX4）方案全身化疗1次。

　　术后检查 CT提示肿瘤体积明显缩小（图2），未侵及SMA及肠系膜上静脉（SMV）；CEA 6.64 ng/ml， CA199 49.69 U/ml。

　　二次手术

　　2007年12月行第二次手术，术中发现肿瘤局部侵犯胰头、十二指肠、肝及胆囊，无远处转移。行胰头十二指肠+右半结肠+胆囊+肝部分切除术+消化道重建术。

　　术后治疗 术后并发胃瘫综合征（PGS），治疗后痊愈。

　　术后病理 病理提示结肠盘状隆起型中分化及黏液腺癌，侵出肠壁，并侵及十二指肠肠壁；胆囊壁及肝脏被膜见有癌组织。胰腺组织可见胰岛细胞增生。

　　术后诊断 结肠肝曲癌，病理分期pT4bN0M0，临床分期为Ⅱc。

　　术后治疗 FOLFOX4辅助化疗12个疗程。术后36个月，CEA及CA199水平恢复正常，定期随访未见肿瘤复发。

 图1 治疗前CT                                                                图2 新辅助治疗后（第二次手术前）CT

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分析讨论

　　讨论1 对于无法判定受累组织器官是癌性浸润还是炎性粘连的患者，建议给予联合受累脏器的整块切除。

　　目前，根治性手术是局部晚期结肠癌患者获得长期生存机会的唯一手段。相当一部分手术切除患者受累的组织器官在术后病理组织学检查中并未发现癌浸润，仅表现为慢性炎性浸润。对有癌浸润的患者予以联合脏器切除，其手术的意义不言而喻，但对于局部仅为炎性浸润的患者能否从手术中获益仍存在争议。目前术中判定是否存在癌性浸润有一定困难，术后病理检查中证实为炎性浸润者也会存在某些漏检情况。

　　因此，我们建议那些在手术中无法准确判定受累组织器官是癌性浸润还是炎性粘连的患者，为确保手术切除的彻底性，在无法术中确定转移与否的情况下，应施行联合受累脏器的整块切除，切除范围的扩大也有利于防止患者术后的局部复发。

　　讨论2 建议将T4b期进一步细化为癌性浸润和炎性浸润两类，重新设定TNM分期，根据术后临床分期，增设r（切除术）。

　　我们曾对本科室1976年7月至2004年7月间行联合脏器切除术的287例原发性无淋巴结及远处转移的CRC患者资料进行了统计分析。

　　结果显示，其中受累器官存在癌浸润者159例（55.4%）、仅表现为炎性浸润者128例（44.6%），癌浸润组与炎性浸润组1、3、5年生存率分别为87.5%、53.4%、26.3%及89.2%、67.1%、48.9%，两组1年生存率无显著差异，但3年和5年生存率有显著差异。将癌浸润组与同时期病理分期为Ⅲa期的一组患者进行比较，结果表明，癌浸润组1、3、5年生存率均显著优于Ⅲa期组。

　　上述结果提示，对于局部晚期CRC患者，受累器官为癌浸润和炎性浸润者的远期预后明显不同。2009年第7版美国癌症分期联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌分期将T4分为T4a（肿瘤穿透脏层腹膜）和T4b（肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构），并细化了TNM分期。回顾性研究显示，与炎性浸润者相比，肿瘤局部癌性浸润者预后不良。因此，可将T4b进一步细化为癌性浸润和炎性浸润两类，这对预后指导意义更强。

　　同时，对于出现肝转移等远处转移的CRC患者，如果能根治性切除原发灶与转移灶，其5年生存率可达25%~50%，远远高于无法行根治性切除者，而现有的分期并未体现两者间的区别。

　　因此，我们建议重新设定TNM分期，根据术后临床病理分期，增设r（切除术），M1r0为存在远处转移灶，可Ⅰ期同时切除，临床无癌灶残留者； M1r1为存在远处转移灶，无法Ⅰ期同时切除或未切除者，侵犯局部组织器官及术中未能完整切除、有癌灶残留者亦属此期。

　　改良的临床病理分期可充分区别患者预后，当然，其是否更加科学合理还有待于进一步的研究验证。

　　讨论3 该病例经捷径手术后进行介入治疗可避免结肠坏死穿孔等并发症的发生，是个体化治疗的典型体现。

　　该病例另一个值得注意之处是，介入治疗一般少用于空腔脏器肿瘤，尤其碘油栓塞后，空腔脏器有穿孔的可能，一般被列为介入治疗的禁区。

　　该患者首次行胃-空肠和回肠-横结肠吻合术，旷置治疗区域肠段，为介入治疗碘油栓塞提供了可能。第二次介入治疗中，数字减影血管造影（DSA）显示首次栓塞就完全阻塞了肿瘤主要供血血管，第二次栓塞进一步阻断其他较小的供血动脉分支。

　　研究显示靶向治疗可提高结直肠癌的疗效，其中贝伐珠单抗通过阻止肿瘤新生血管抑制肿瘤生长。介入治疗通过直接栓塞肿瘤供血血管，其拮抗肿瘤血管的效果远远大于贝伐珠单抗。因为动脉化疗的特殊性，在选择L-OHP、FUDR治疗的同时，也使用了EPI、MMC这类细胞毒性药物。

　　尽管空腔脏器肿瘤的大小一般不作为化疗有效的直接证据，但该患者治疗前后肿瘤明显缩小，CA199水平下降明显，CEA值接近正常，为第二次手术创造了充分的条件。结肠供血血管相对固定，该病例经捷径手术后，进行介入治疗可避免结肠坏死穿孔等并发症的发生，是个体化治疗的典型体现。

　　个案治疗成功未必符合普遍规律，该病例带给我们很多启示，为以后的临床工作提供了很好的思路。[4420601]

　　(哈尔滨医科大学附属第三医院结直肠外科 王锡山 李栗)