许剑民教授 主任医师、博士生导师，复旦大学附属中山医院普外科结直肠癌专业带头人，现任中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员、中国医师协会外科分会委员、上海普 会结直肠肛门病学组副组长等职位。主要从事结直肠癌及肝转移基础研究和临床治疗。

　　传统结直肠手术术前准备时间长、术后患者胃肠道功能恢复缓慢、并发症多。而针对该状况提出的促进术后恢复（ERAS）方案创新性地整合了结直肠癌围手术期各种干预措施，力求达到减少机体应激反应，支持患者正常功能恢复和减少术后并发症的目的。在现有的临床研究中，该方案取得了良好的效果。

　　传统结直肠手术术前准备时间长，术后患者胃肠道功能恢复缓慢，并发症多。近期一项关于结直肠癌治疗现状的研究显示，超过85％的结直肠癌患者术前进行了机械性肠道准备，术后放置胃肠减压管的比例为40％～66％，50％的患者术后3～4天才能进食流质食物，术后4～5天可排便，约45％的患者术后肠麻痹超过5天。研究还表明，进行机械性肠道准备的结直肠癌患者术后并发症和吻合口漏的发生率均显著高于没有进行该准备者。

　　2001年，苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦5国率先成立了“促进术后恢复综合（Enhanced RecoveryAfter Surgery ERAS）方案”合作组，力求促使结直肠癌患者尽快从手术中恢复，减少并发症，降低医疗费用。

　　ERAS方案整合了以下2个观点：①应用现代麻醉、止痛和营养代谢支持技术减少手术创伤所致的应激反应；②术后尽早采取积极措施使患者机体和胃肠道功能恢复正常。

ERAS方案的内容

　　ERAS方案的主要构成

术 前

　　充分交流

　　与患者充分交流，消除其因手术所致的焦虑。内容包括整个手术诊疗过程中患者的角色和作用，尤其是患者手术前后均须早期口服营养支持，术后须早期离床活动。

　　肠道准备

　　研究表明，术前肠道准备在预防结直肠癌患者术后感染等并发症方面并无益处，反而更容易使患者发生术后吻合口漏。

　　ERAS方案认为，对于择期手术的结直肠癌手术患者，术前无须常规机械肠道准备和口服抗菌药物准备。划皮前单次预防性使用抗生素（抗菌谱包括需氧菌和厌氧菌）可减少术后感染的发生，若手术时间超过3小时，则可追加1次剂量。

　　术前禁食

　　前瞻性研究表明，患者麻醉前6小时停止进食固体食物和2小时前停止进食液体安全可行，同时可减少水分丢失、改善围手术期代谢环境、减少手术所致应激反应、减少胰岛素抵抗，从而加速患者术后恢复。与通常的术前禁食相比，采用上述方案可使患者住院天数减少约20％。

　　因此，ERAS方案推荐患者术前午夜进食富含碳水化合物的流质800ml，术前2~3h再进食流质400ml，从而可保证足量水和碳水化合物的摄入。

　　麻醉前用药

　　麻醉前用抗焦虑药和止痛药对于减少患者术前焦虑和术后疼痛无明显优势。

　　因此，ERAS方案不推荐术前常规使用抗焦虑药和止痛药。

　　预防血栓的形成

　　患者应用小剂量（20 mg/d）低分子肝素能有效预防术后血栓事件的发生，一般开始服用时间为术前2~12h，并持续到完全恢复正常活动。

术 中

　　麻醉方案

　　研究显示，与全身麻醉相比，联合硬膜外麻醉和全身麻醉可减轻机体对上腹部手术内分泌和代谢方面的反应、减少应激激素的释放、缓解术后胰岛素抵抗和加快术后恢复。

　　对于结直肠癌患者，硬膜外置管最好位于T7/8水平，这样不仅可以止痛，而且可以阻滞交感神经，避免术后肠麻痹。

　　硬膜外用药除局部麻醉药外，还包括小剂量阿片样物质的应用，以提高止痛效果，避免全身副作用。

　　手术切口

　　开腹手术，建议手术切口尽量要小。

　　有研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术能促进患者肠道功能恢复，改善术后肺功能，减少住院天数和局部并发症。

　　术中控制补液量

　　与常规大量补液相比，围手术期严格控制补液和维持体重不变可使患者术后心肺并发症和伤口愈合不良的发生率明显减少，同时可明显加快患者术后胃肠道功能恢复，减少住院时间。

　　对于存在硬膜外导管的患者，可能由于血管扩张而导致相对性的低血压，此时除了术中补液外，还可以谨慎地使用少量血管升压类药物从而避免过多的补液。

　　术中预防体温过低

　　术中静脉补液必须预热，上身添加保温装置，可减少患者术后感染并发症的发生，缩短住院时间。

　　有研究显示，术中保持体温正常组患者术后伤口感染率（6％）显著低于对照组（19％），且住院天数也相应地减少2.6天。

　　避免放置胃管

　　荟萃分析研究表明，术中不放置胃管会有发腹胀或呕吐的风险，但能降低肺部并发症的发生。常规放置胃管并不能降低其他并发症的发生。

　　因此，ERAS方案不推荐常规放置胃管，若确实有必要，则应在患者麻醉苏醒之前予以拔除。

　　腹盆腔引流

　　研究证实放置腹盆腔引流管并不降低术后吻合口漏等并发症的发生。故ERAS方案不推荐常规放置腹盆腔引流管。

　　留置导尿

　　ERAS方案推荐在患者胸段硬膜外镇痛期间使用留置导尿，但在拔除硬膜外导管后应尽早拔除导尿管。

术 后

　　恶心和呕吐的处理

　　为促使患者术后早期进食，可选择性地使用止吐药。

　　预防肠梗阻和促进胃肠道动力

　　ERAS方案建议除了采用硬膜外止痛、避免使用阿片类药物、限制补液外，患者还须术后每天口服氧化镁，直至恢复肠道排气排便。

　　我们结合中国医疗的特色，术后给予患者口服生大黄，并针刺足三里穴位，也取得了类似的效果。

　　镇痛

　　术后最佳止痛方法是持续硬膜外镇痛联合局部麻醉药物和阿片类物质，此期间非甾体类消炎药的加用并不能增强止痛效果，但在拔除硬膜外导管前患者应该开始服用非甾体类消炎药，持续至出院。

　　营养支持

　　有研究显示，对于择期的胃肠道手术患者，与术后早期开始肠内营养相比，术后禁食直至排气再恢复进食无明显优势。而且患者术后早期肠内营养可减少术后胰岛素抵抗、改善氮平衡、显著减少感染的发生和住院天数，同时不伴血糖升高，不增加吻合口漏等并发症的发生。

　　ERAS方案建议患者术前口服碳水化合物，硬膜外镇痛和早期肠内营养联合应用，并强调术后多因素综合治疗维持营养状态的重要性。

　　早期活动

　　术后长期卧床休息不仅增加胰岛素抵抗，使肌肉萎缩，而且降低肌肉力量，降低了肺功能和组织氧合作用，同时增加下肢深静脉血栓风险。

　　ERAS方案建议采用有效的硬膜外止痛，促使患者术后早期活动。一般建议患者术后6小时起恢复下床活动，这样可以明显促进患者术后机体和胃肠道功能的恢复。

　　总而言之，上述围手术期的每个干预措施都被证实对患者有一定效果。而ERAS 方案以减少机体应激反应，支持患者正常功能恢复和减少术后并发症为目的，创新性地整合了这些干预措施。目前，采用ERAS方案的许多临床研究都显示出良好的效果。

ERAS方案的疗效评价

　　2004年，Proske等对132例结直肠手术患者（平均年龄66岁）实施了ERAS方案，其中开腹手术71例，腹腔镜手术61例。

　　结果显示，15名患者（11％）发生并发症，其中吻合口漏4例（3％），全身并发症11例（8％），总死亡率为1％，术后平均住院天数为4天，14例患者再次入院。

　　2005年，Nygren等一项回顾性随机对照临床研究纳入451例择期结直肠切除术患者，分为对照组（333例）和ERAS组（118例）。

结果显示，两组30天死亡率无差异，ERAS组（2天）平均住院天数显著低于对照组（7~9天），但ERAS组再住院率较高（22％对 2%~16％）。

2006年，Wind等对6项随机对照研究（512例患者）进行荟萃分析，其中试验组平均采用了ERAS方案围手术期17项措施中的9项。

　　结果显示，试验组术后住院天数比对照组减少1.56天（95％CI: 2.61~0.50），术后发生并发症的相对危险比（HR）为0.54（95％CI: 0.42~0.69），再入院率无显著差异（HR=1.17，95％CI: 0.73~1.86），死亡率也无显著增加。

　　2007年，Widmaier等一项前瞻性临床试验共纳入147例择期腹腔镜结直肠手术患者，其中117例乙状结肠、11例左半结肠、8例回盲部结肠、11例直肠手术，围手术期均采用ERAS方案。

　　结果显示，患者在术后第2天拔除引流管，术后第3天拔除硬膜外导管，所有患者术后第2天均排便。22例（15%）患者发生早期术后并发症，但无死亡，其中8例因吻合口漏再次手术。所有患者平均住院天数为6天，4例（3％）患者再次入院。

　　2009年，德国一项前瞻性多中心研究共纳入1047例患者，结果表明，ERAS组硬膜外镇痛者比例为86.6%，手术当天肠内营养者比例为85.5%，手术当天离床活动者比例为85.4%。出现手术并发症者148例（14.1%），包括全身并发症95例，死亡率0.8％，再入院率3.9％。

　　进一步分析显示，结肠手术患者中，ERAS组住院天数、总住院天数及并发症发生率均显著低于对照组。而在直肠手术患者中，两组总住院天数和并发症发生率无统计学差异。

　　2010年，英国学者报道了ERAS简化方案（RAPID）的研究，该方案包括移除导管、术后镇痛、早期活动和饮食等简化内容。

　　该研究共纳入117例患者。结果表明，与传统手术相比，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，RAPID方案均可显著降低患者住院天数。

我们的经验

　　从2007年开始，复旦大学附属中山医院就开展了关于ERAS方案的前瞻性研究，研究共纳入结直肠手术患者597例，其中ERAS组299例，对照组298例。

　　结果显示，ERAS组稳态模型的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）变化幅度低于对照组、术中胰高血糖素水平高于对照组（P＜0.05）、术后第1天皮质醇水平及血糖水平均低于对照组（P值均＜0.05）、术中及术后第1天和术后第2天甘油三脂水平明显高于对照组（P＜0.05）、术前氮平衡无差异（P＞0.05）、手术当天和术后第6天负氮平衡显著低于对照组（P＜0.05）、术后第2天负氮平衡显著高于对照组（P＜0.05）。

　　同时，ERAS组术后排气和排便时间、恢复进食流质和半流质时间、每天离床时间和活动时间、住院天数和并发症发生率等均显著优于对照组（P＜0.05）。ERAS组手术后住院费用显著低于对照组（P＜0.05）。

因此，初步结论表明，ERAS方案减少机体创伤应激反应、促进结直肠癌患者术后早日康复疗效显著，并且ERAS方案可减少术后并发症的发生，安全可行。