肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因，安全有效的综合治疗可以显著延长肝转移患者生存时间并提高生活质量。那么，在结直肠癌肝转移的治疗中，外科手术发挥了什么样的作用？如何开展术前评价及新辅助治疗？

　　近年来，我科依据诊疗规范及多学科查房意见，在结直肠癌肝转移的治疗方面积累了一定的经验。下面根据1则典型病例对结直肠癌肝转移的外科治疗进行阐述，以供参考。

病历简介

病史

　　患者女性，54岁，因“右上腹隐痛2月余、进行性加重15天”入院。患者2个月前无明显诱因出现右上腹隐痛不适，间断发作，不伴发热、腹胀、排便习惯改变、黑便等不适，未治疗，15天前感疼痛加剧，伴排气排便减少、腹胀、恶心，遂来我院诊治。既往体健。

查体

　　患者一般情况可，体能状态（PS）评分为0分，生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹部略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛，不伴反跳痛，肝区叩痛（-），肠鸣音活跃（6次/分），双下肢无水肿。

辅助检查

　　本院腹部CT示结肠肝曲肠壁增厚，考虑结肠癌的可能性大，肝内多发占位，考虑转移；肠镜检查提示升结肠肿物伴肠腔狭窄，肠镜无法通过，病理活检结果报告为升结肠腺癌。胸片未见异常。第二次术前检查吲哚氰绿15分钟潴留率（ICG15）为4.7%。

诊断

　　结肠癌、肝转移（cT3NxM1a）；不全肠梗阻

治疗经过

　　2009年11月23日：手术

　　患者在我院接受结肠癌切除术。术后病理报告：右半结肠溃疡型黏液腺癌，侵透肠壁全层至肠周脂肪，未见脉管癌栓，肠周淋巴结未见癌转移（0/22枚），结肠断端及小肠断端未见癌；阑尾慢性炎；网膜组织未见特殊表现，K-Ras基因检测为野生型，病理分期为pT4aN0M1a。

　　术后3周：辅助治疗

　　术后患者恢复顺利，术后3周开始行“FOLFOX7（奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙）+西妥昔单抗”方案全身治疗。

　　4周期治疗后：继续2周期辅助治疗

　　患者肝转移病灶部分缓解，但仍无法手术切除，继续行“FOLFOX7+西妥昔单抗”方案治疗2周期。

　　复查后：肝转移癌切除术

　　我院复查磁共振成像（MRI）提示肝转移癌具备可切除性，于2010年4月21日行肝转移癌切除术，术中共切除9处肝转移病灶，术后病理符合肝转移。术后8个月复查未见肿瘤复发转移。

图 化疗前后肝转移灶的影像学表现

　　化疗前（图1、2、3）见肝转移灶较大，若切除，残肝体积小，因而不能耐受手术。

化疗后（图4、5、6）见肝转移灶缩小达临床部分缓解，切除后残肝体积增大能耐受手术。

分析讨论

结直肠癌肝转移概述

　　超过50%的结直肠癌会出现肝转移，其中约25%新发结直肠癌伴同时性肝转移。初诊肝转移患者中仅20%有手术根治的可能，其余绝大多数患者肝转移灶无法获得根治性切除。未接受治疗肝转移者的中位生存期仅6～12个月。单纯接受化疗肝转移者的中位生存期为12～24个月，极少数生存期能超过5年。而能接受手术根治的肝转移患者的5年生存率可达到35%～58%。

可切除结直肠癌肝转移术前评价

　　结直肠癌肝转移术前应仔细评估患者生理及肝脏储备功能，同时应完善影像学检查，评估病灶是否可切除。可切除标准包括两点，即肝内、肝外病变应能达到R0切除，以及剩余肝脏应是有功能的肝实质并根据基础肝功能保留足够的肝脏体积。其中，无基础疾病的肝脏应至少保留30%肝实质，而新辅助化疗后因肝脏功能受损最好能保留40%肝实质。

　　在完善以上检查后，还应对影响手术疗效的因素进行评价。在最早的评价肝转移患者术后预后的评分系统中，高危因素包括术前癌胚抗原（CEA）>200 μg/L、原发肿瘤有淋巴结转移、肝转移病灶直径大于5 cm、多发肝转移、原发肿瘤切除术后12个月内出现肝转移等。此后新评分系统将原发肿瘤分化程度差、存在肝外转移也列为肝转移患者术后预后不良的高危因素。尽管上述评分系统还不能准确判断预后，但对于有多个高危因素的患者，治疗前应仔细讨论，可考虑新辅助治疗后再手术。

结直肠癌肝转移的新辅助治疗

　　目前有关可切除结直肠癌肝转移的新辅助治疗仍存争议。最近1项Ⅲ期研究（EORTC 40983）显示，围手术期化疗能改善此类患者的3年无进展生存。但新辅助化疗可能会造成肝脏损伤、影响手术安全，部分病灶在化疗后转变为不可切除，部分病灶临床完全缓解可能影响手术切除。因此，可切除肝转移患者在接受新辅助治疗前应接受多学科讨论，以制定个体化治疗方案。

　　对无法切除肝转移患者应进行新辅助治疗。在接受传统化疗（FOLFOX或FOLFIRI）后，约11%～20%可转为可切除，其术后5年生存率可达34%～50%。化疗联合分子靶向药物能明显提高化疗反应率及肝切除率。最近两项研究显示，靶向治疗的加入使大约34%和58%的患者转化为可切除者。但在应用西妥昔单抗前应检测肿瘤的K-Ras基因表达状态，K-Ras野生型的患者才会从西妥昔单抗治疗中获益。此外，新辅助治疗后应及时复查，肝转移病灶转化为可切除病灶后应及时手术，手术可安排在治疗4周后进行。

结直肠癌合并同时性肝转移的治疗

　　结直肠癌合并同时性肝转移的治疗方案应根据原发肿瘤症状及肝转移是否可切除来决定。可切除肝转移的手术方案为同期切除或分期切除。有文献显示，对于部分肝切除患者，上述治疗方案术后并发症无显著差异。最近有学者建议，对原发、肝转移灶均易切除者可予同期切除。而原发肿瘤易切除、肝转移灶为潜在可切除或不可切除者，应接受新辅助化疗，后切除肝转移灶继而切除原发灶。此外，肝转移灶易切除而原发病变不可切除或较难切除者，应先接受原发肿瘤放化疗后切除原发灶，最后切除肝转移灶。最后，对不可切除结直肠癌肝转移者，如原发灶无出血、穿孔、梗阻等症状，可不必先切除原发灶，而是首先行新辅助治疗。因此，同时性肝转移患者选择何种手术方式要结合患者年龄、肿瘤部位和负荷、拟切除肝脏体积等来进行个体化选择。

　　本病例的肝转移灶无法切除，但原发灶存在梗阻，所以先切除原发灶。此外，因K-Ras基因检测为野生型而行全身化疗联合靶向治疗。化疗6周期后评价转移灶为可切除，此时选择手术，继续化疗虽可能会使病灶进一步缩小，但化疗对肝脏的损伤可能会导致术后并发症发生率增加，从而影响手术安全性。[4120701]

　　(北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科 邢宝才 王宏伟)