病历简介

　　患者男性，58岁，入院2个月前出现进食哽噎，伴上腹部隐痛及胸骨后烧灼感，偶伴返酸，无恶心、呕吐、呕血、黑便。2个月来患者进食哽噎进行性加重，1周前出现纳差、乏力。在当地医院按慢性胃炎治疗症状缓解不明显，遂于我院就诊。

　　入我院后检查 肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA） 1.01 ng/ml（正常），癌抗原（CA）199 65.71 U/ml（增高），CA 242 51.22 U/ml（增高）。影像学检查：胸片未见明显异常。上消化道造影示贲门癌，累及腹段食管、胃底及胃体小弯（图1～2）；腹部CT示贲门部胃壁增厚，最厚处约18 mm，增强扫描强化明显，与正常胃壁分界不清，浆膜面模糊，胃小弯侧、肠系膜间及腹主动脉周围见多发淋巴结，最大约15 mm × 15 mm（图3～5）。内镜检查：胃镜检查示食道通畅，贲门口可见菜花样肿物，2.5 cm×3 cm，贲门口环周巨大溃疡型肿物，胃及胃底肿物中心坏死；超声内镜（EUS）检查示贲门小弯侧占位，胃壁结构破坏，侵透外膜，膈肌角淋巴结直径1.2 cm，最大截面积1089 mm2，最大径4.8 cm×1.9 cm （图6）。

　　诊断 病理诊断：贲门部黏膜组织可见异型腺体，考虑高分化腺癌；还可见鳞状上皮增生。入院诊断：胃食管结合部腺癌（SiewertⅡ型），cT4aN2M0（ⅢB期，AJCC第7版）。

　　新辅助治疗 患者接受术前新辅助放化疗，其中放疗方案为调强放疗（IMRT），大体肿瘤靶区（GTV）剂量为55 Gy/27 f/39 d，临床靶区（CTV）剂量为50 Gy/27 f/39 d；同步化疗方案为卡培他滨825 mg/m2，1.5g、Bid，5 d/w，共5w。放疗后6周采用RECIST 1.1版进行疗效评估，总疗效为部分缓解（PR）。

　　手术及术后病理 患者于放疗结束后8周接受了根治性全胃切除+间置空肠吻合术。术后病理：胃贲门小弯侧溃疡型中分化腺癌，6 cm×4.5 cm，侵透胃壁全层并累及食管下段，未见脉管癌栓，淋巴结未见癌转移（0/13枚），食管残端及十二指肠残端未见癌。病理分期：胃食管结合部腺癌（SiewertⅡ型），ypT4aypN0cM0（ⅡB期，AJCC第7版）。

MDT讨论荟萃

　　•恶性肿瘤治疗方案的选择取决于临床分期。腹部增强CT和EUS均提示患者肿瘤侵透浆膜层，但未侵及其他器官，因此T分期符合T4a。腹部CT及EUS可见胃周多发淋巴结，CT扫描中淋巴结短径最大为15 mm，另见两枚淋巴结约10 mm，考虑转移淋巴结数目约为3个，N分期符合N2。腹部CT、胸片、盆腔超声检查未见远处转移征象，符合M0。故该患者的临床分期为cT4aN2M0（ⅢB）期。

　　•根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，对于T分期>T1a且无远处转移者，推荐行诊断性腹腔镜探查，以判断肿瘤的可切除性。任何胃癌手术都应以R0切除为目的，如无法保证手术切缘阴性，或无法行根治性淋巴结清扫，都应考虑术前新辅助治疗。近端胃癌患者的预后较远端胃癌患者差，且手术难度大，局部复发率高，并发症多。尤其对于该患者，R0切除有一定难度，因此建议行术前新辅助治疗，待肿瘤缩小或降期后再行根治性手术。

　　•新辅助治疗中的同步化疗方案常选用氟尿嘧啶类药物为基础的方案，可联合铂类或紫杉类。新辅助治疗后通常须等待4～8周再进行疗效评估及手术，间隔时间与术前治疗的强度有关，治疗强度越大，所需间隔时间也越长。对于胃食管结合部腺癌，新辅助放化疗具有独到的优势。

　　•新辅助放化疗虽然在生存期及局部控制率方面有优势，但是术后并发症及手术相关死亡率也较高，主要是吻合口瘘和肺炎。因此须加强患者的围手术期管理，包括术前检查、营养评估、营养支持、手术风险控制、抗生素使用、快速康复外科等内容。

　　•胃食管结合部腺癌因其解剖位置的特殊性，手术方式较为复杂，主要体现在手术入路及淋巴结清扫范围上。Siewert分型在手术方式选择上有重要意义。该患者为SiewertⅡ型，可选上腹正中入路，术中应充分游离膈肌，暴露并切除下段食管，必要时开胸，以保证食管切缘阴性。腹部淋巴结清扫范围必须达到D2清扫水平。在技术允许的情况下，可考虑行D3手术，清扫腹主动脉旁淋巴结。术中可放置空肠营养管，以利于术后营养支持，防止长期静脉营养导致的并发症。

　　•患者为进展期胃食管结合部腺癌，术后治疗参考新辅助治疗前分期（ⅢB期），建议术后继续化疗。同时，建议检测人表皮生长因子受体2（HER2）表达情况。胃癌患者术后3年间应每3～6个月复查1次，术后3～5年间每半年复查1次，此后每年复查1次。

小结

　　对于广大医师来说，胃食管结合部腺癌诊治既是热点，又是难点。进展期胃食管结合部腺癌常引起上消化道梗阻症状，单纯依靠手术治疗短期内可解决梗阻，但其手术难度大，根治性切除率低，且术后往往出现局部复发和远处转移。

　　本患者的治疗亮点在于多学科参与的综合治疗，参考《指南》诊治流程，按照循证医学证据制定个体化治疗方案，发挥各专业的优势特长，使患者获益。患者术后病理确诊为胃食管结合部溃疡型中分化腺癌，术前临床分期为cT4aN2M0（ⅢB）期，术后病理分期为ypT4aypN0cM0（ⅡB）期，分期的下降是新辅助放化疗疗效的体现。本患者为SiewertⅡ型，采用开腹入路是恰当的，而手术成功的关键则在于进行了D2淋巴结清扫、经膈下段食管切除及局部纵隔淋巴结清扫。

■ 评论

新辅助治疗疗效评价待规范

北京大学第一医院 刘荫华

　　历史回顾

　　2000年，实体瘤疗效评估标准（RECIST）1.0版诞生。RECIST的测量方法采用精确的一维测量，测量病灶最长径，以最长径的总和作为评价对象。基线和随访应用同样的技术和方法来评估病灶，并对各类病灶包括特殊病灶的测量方法进行详细解释，所对应的辅助检查亦有明确说明。明确选取的有代表性的可测量病灶被称为目标或靶病灶；所有不可测量的病灶和未被选定的可测量病灶统称为非目标或非靶病灶。在历经9年实践之后，RECIST得到更新（1.1版）。

　　我国现状

　　在肿瘤治疗日益得到规范的今天，我们必须清醒地认识到我国现实情况的严峻。我国肿瘤专科医院尚不能诊治全部肿瘤患者，更多患者必须面对综合性医院普通外科医生的诊治，但即使是在肿瘤专科医院，真正意义上的多学科协作诊治仍占极少数，因此综合性医院的非肿瘤专科医生、肿瘤专科医院综合辅助诊断科室医生，多数并不能深刻理解不同肿瘤治疗决策制定前所需特殊分期诊断的特点和重要性，“各自为政”的基线检查造成了疗效评价的一些问题。回顾我国近期诸多期刊所发表的大量有关新辅助治疗疗效评价的文章，甚少见到对评价方法的描述，有些甚至仅依据触诊评价结论。如此触目惊心，如不加纠正必然对我国肿瘤诊治水平造成严重影响。

　　未来展望

　　个体化的危险因素分析、癌症生存计划（肿瘤复发、第二原发癌、迟发不良反应）、姑息治疗评估和制定最佳决策正逐渐成为临床热点。RECIST是在解剖学基础上通过物理成像完成的平面测量，其设计最初目的更多是细胞毒化疗药物临床疗效的评价，而并非为满足肿瘤新辅助治疗或晚期病例解救疗效评价的特殊需求。因此，尽管RECIST 1.1版力求客观和精准，但因其非三维成像和不能表达功能状态仍被定义为1.1版而非2.0版。

　　随着非细胞毒药物在临床上的应用，肿瘤大小变化已不能完全代表治疗是否有益。在全面掌握并准确使用依据循证医学证据完成的RECIST 1.1版基础上，规范治疗前分期诊断的检查技术方法是推动我国肿瘤诊治规范化进程的关键。苛求一个标准的完美是不现实的，客观认识具体方法中的缺陷尤为关键。在数字化时代，获得更清晰图像信息并显示功能成像已不是天方夜谭，PET尤其将受到关注，应用物理成像手段显现功能并指导临床实践正在成为肿瘤领域研究的主攻方向。建立与临床转归密切相关的更理想的研究终点，并纳入多元化评价标准（如卡氏评分、体重、临床获益反应及病理评价标准），评价结果才可能更加客观、可靠。 [3620401]