病例简介

　　患者男性，75岁，2010年5月初无明显诱因咳嗽咳痰，痰中带血丝，伴胸闷胸痛，症状进行性加重，并伴进行性消瘦和低热，体重下降6 kg， 体温37.5～38.1 ℃。患者有40年吸烟史，吸烟指数1200年支。

　　辅助检查 2010年8月3日胸部CT示右下肺背段7.5 cm×6.5 cm软组织影，密度不均，边缘毛糙，见分叶及毛刺，右侧肺门淋巴结肿大（图1）。放射性核素骨扫描示左侧第2前肋局部骨代谢增强，转移性骨肿瘤。右下肺穿刺发现小片低分化鳞癌细胞。

　　诊断及分期 支气管肺癌，原发性，周围型，右下叶，鳞型。临床分期T3N1M1b（骨）。体能状态（PS）评分0分。

　　诊疗经过 排除化疗禁忌证后，进行4周期DC（多西他赛 60 mg/m2 d1，卡铂AUC=5）方案化疗,每3周化疗1次。化疗后无明显胃肠道反应，2级骨髓抑制，白细胞（WBC）最低降至2.1×109/L。在化疗的同时积极予以姑息治疗，包括营养支持、止痛治疗、心理辅导等。化疗后咳嗽痰血症状好转，体温恢复正常，体重有上升趋势，生活质量较高，2010年9月28日复查胸部CT（图2）示右下肺病灶缩小25%，疗效评价为疾病稳定（SD）。目前在进一步随访中 。  

病例讨论

　　老年患者亦可用双药化疗

　　这是一例针对老年晚期肺癌患者的治疗病例。既往已有一些Ⅲ期对照研究确立了化疗在老年晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗中的地位。这些研究一般都推荐单药化疗（包括长春瑞滨和吉西他滨），而在2010年美国临床肿瘤学会（ASCO）评出的临床肿瘤学年度重大进展中，肺癌领域引人关注的进展之一就是关于老年性肺癌的：常用的标准化疗方案卡铂联合紫杉醇（TC）治疗一般状况较好的老年患者，总生存(OS)优于吉西他滨或长春瑞滨单药治疗。该进展源自IFCT-0501研究，该研究入组451例患者，中位年龄接近80岁，是一项真正属于老年患者的临床研究，首次证实了双药化疗在老年患者中的优势。

　　早期姑息治疗改善生存及生活质量

　　在今年的临床肿瘤学进展中，另外一项进展也引人关注：常规姑息治疗联合化疗可以改善晚期NSCLC患者生存。这项发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）上的研究引起了相关专家的热议。该研究发现，对于晚期NSCLC患者，早期介入的姑息治疗可以提高生活质量，降低心理压力，并可以改善OS，使死亡风险降低41%。在以往，尽管我们很多专科医师都认为晚期患者的姑息治疗是有价值的，但是却很少对早期姑息治疗的意义进行深入探讨，而这是第一项证实了早期姑息治疗具有临床意义的Ⅲ期研究。

       总结

　　回到我们的病例——75岁的老年患者、病理类型为鳞癌、PS评分0分，对其我们给予一线联合化疗。值得注意的是，我们选择了类似于TC方案的多西他赛联合卡铂方案，其中多西他赛的剂量为60 mg/m2。结果患者获得了不错的效果，2个周期治疗后，患者的肿瘤缩小25%左右，在完成4个周期的治疗之后，疾病控制稳定。在接受化疗的同时，患者积极接受了早期姑息治疗，包括心理辅导、营养支持、情绪调节、止痛治疗等，患者的生活质量始终保持在较高的水平。

　　本病例启发我们，对于PS评分较好的晚期NSCLC老年患者，联合化疗值得我们考虑，而早期姑息治疗的介入对于患者也很重要。[3520201]

年度感想

　　2010即将过去，这一年的肺癌研究领域有哪些值得重点关注的内容？跨入新的一年后，该领域可能会朝什么方向发展？请看——

       肺癌2010问与答

　　“除了老年肺癌治疗方面取得进展之外，肺癌领域在这一年里还有哪些重要成果？”

　　EML4-ALK靶向新药初获检验

　　对于棘皮动物微管蛋白样4-间变性淋巴瘤激酶（EML4-ALK）融合基因阳性的NSCLC患者，化疗和表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗通常无效，2010年肺癌重大进展之一就是关于针对该融合基因的靶向药物（crizotinib）的研究。这项由韩国学者方（Bang）等开展的Ⅰ期临床研究显示，该药治疗的客观缓解率（ORR）为57%。

　　EML4-ALK是除EGFR以外又一个引人关注的靶点，我们期待着更多研究结果的出现，并期待其能给患者带来新的福音。

　　吉非替尼辅助治疗未改善生存

　　今年ASCO年会上，加拿大谢泼德（Shepherd）报告了一项研究（NCIC CTG BR.19）结果。该研究将503例ⅠB~ⅢA期完整切除术后NSCLC患者按性别、分期、病理类型、术后放疗等因素分层，随机给予吉非替尼或安慰剂治疗2年。

　　中位随访4.7年结果显示，吉非替尼组中位无疾病生存（DFS）期及OS期分别为4.2年和5.1年，安慰剂组均尚未达到。多变量分析结果显示，肿瘤＞4 cm者应用吉非替尼治疗时DFS期更短。

　　入组患者中350例左右患者接受了KRAS基因突变、EGFR基因突变或DNA拷贝数检测。结果显示，KRAS突变既不是预后因素（P=0.66），也不能预测吉非替尼治疗的OS获益（P=0.16）。EGFR无论DNA拷贝数高低或是否扩增，均不是预后因素（P=0.77）或预测因素。

　　该研究结果并未证明吉非替尼与安慰剂相比在辅助治疗方面有明显生存优势。值得注意的是，研究进一步分析表明，KRAS突变状态和EGFR敏感突变状态既无预后价值也无疗效预测价值，而之前多项研究均表明这两种基因突变状态对EGFR- TKI疗效及预后有重要预测作用。可见，在晚期患者中得到的结论不能简单推广到早期患者，这也是我们在临床工作中需要警惕的地方，我们必须根据确凿的循证医学证据来指导临床实践。

　　“将来，肺癌临床治疗和研究领域有哪些新动向值得关注？”

　　分子分型将日趋重要

　　未来肺癌治疗一个不可避免的发展趋势是分子分型，这将对治疗策略的制定产生重大影响。

　　我们目前常根据患者有无EGFR突变决定是否一线应用EGFR-TKI治疗，这种治疗策略就是分子分型思路的典型体现。关于EML4- ALK融合基因、KRAS基因的各种研究也正在如火如荼地进行。各种分子标志物的不断出现，预示着以分子分型为基础的肺癌诊疗将会势不可挡。

　　目前肺癌治疗领域正在研究的靶向药物超过1万种，即使仅成功1/1000，也会给肺癌治疗带来巨大的进步。如此多的靶向药物所针对的众多靶点，是将来分子分型的基础所在，而基于此的肺癌个体化治疗将是最具前景的发展方向。