图1 XELOX方案化疗后腹盆腔CT 图2 同步放化疗后盆腔MRI 图3 入院时胸部CT（结节1）
图4 入院时胸部CT（结节2） 图5 入院时胸部CT（结节3）图6 胸腔镜手术后胸部CT（结节1残留）
图7 胸腔镜手术后胸部CT（结节2已切除）图8 胸腔镜手术后胸部CT（结节3残留）
病历简介
患者，男性，52岁，主因“直肠癌低位前切除术后6个月，发现吻合口局部复发4个月”就诊。
外院诊治经过
患者于2009年10月出现一次大便带血，未予特殊处理。2010年1月再次出现鲜血便，肠镜检查发现距肛门5 cm左侧壁溃疡型肿物，3 cm×3 cm，活检病理提示直肠腺癌，肿瘤分期检查未见远处转移，局部分期不详，肿瘤生物标志物癌胚抗原（CEA）水平正常。于当地医院接受腹腔镜下直肠癌根治术（低位前切除），术中探查未见腹水，肝脏、腹膜无转移。术后病理示：直肠中分化腺癌，浸润肠壁深肌层，淋巴结转移0/5枚，切缘未见癌浸润，环周切缘不详。术后病理分期为pT2N0M0。术后1个月患者出现少量便血伴肛门疼痛，正电子发射体层摄影（PET）-CT发现吻合口肿瘤残留，盆腔直肠周围多发转移灶，肠镜提示吻合口肿物，经活检证实为腺癌，被诊断为直肠癌术后吻合口复发。2010年3月接受顺铂100 mg腹腔灌注化疗，后接受XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）全身化疗。
我院诊治经过
XELOX方案化疗2周期后行肿瘤评估，腹盆腔CT示残余直肠下段肠壁不规则增厚（图1），肠系膜血管旁见多发小淋巴结，较大者13 mm×8 mm。PET-CT示右侧直肠周围间隙内高代谢软组织影，仍有活性，吻合口区肠壁略增厚，未见高代谢征象，肠系膜区小淋巴结、直肠周围间隙内小结节代谢未见增高，腹膜后未见肿大淋巴结与异常代谢淋巴结，提示病灶范围缩小。经多学科讨论，诊断“直肠癌（pT2N0M0）低位前切除术后，局部复发”。考虑患者病变局限，且XELOX方案化疗有效，制定下一步治疗方案，即术前同步放化疗缩小肿瘤范围并争取施行二次手术。
2010年5月9日开始同步放化疗（调强放疗50.6 Gy/22 f，奥沙利铂50 mg/w，卡培他滨1000 mg bid）。患者在治疗过程中因Ⅱ度周围神经炎停用奥沙利铂，因不能耐受腹泻、肛周疼痛于放疗总剂量达到39.1 Gy/17 f时停用局部放疗与卡培他滨。放疗后5周患者不适症状缓解。复查盆腔磁共振成像（MRI）示直肠癌术后，吻合口处右前壁增厚约2 cm （图2），增强扫描轻度强化，与前列腺关系密切，近端结肠系膜内可见淋巴结。经多学科讨论，考虑术前治疗有效，可行二次手术。
2010年7月20日，全麻下行复发直肠癌腹会阴联合切除术，发现复发肿物位于吻合口水平，距肛门3 cm，质硬，大小3 cm左右，与周围组织粘连较严重，予完整切除，横结肠造口。术后病理示：直肠吻合口溃疡，3.0 cm×0.8 cm，可见黏膜慢性炎，局灶见黏液池形成，未见癌，肠周淋巴结0/11枚，肠管断端及肛周皮肤切缘未见癌。疗效评估为病理学完全缓解（ypCR）。
术后患者的体能状况不佳，同时出现腹泻，因此未进行辅助化疗，定期复查随访。
本例直肠癌术后局部复发患者经多学科治疗后获得完全病理学缓解，似乎是个成功的案例，但纵观整个诊疗过程，却存在诸多遗憾。
术前分期检查、术后环周切缘描述的必要性
目前，多学科治疗成为推荐的肿瘤治疗模式，这在中低位直肠癌的治疗中体现得尤为明显。准确的术前分期对选择合理的治疗模式至关重要，除远处转移外，直肠癌局部侵犯深度（即T分期）同样重要。腔内超声与盆腔MRI作为准确判断局部侵犯深度的检查手段已得到广泛认可，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南亦对此作出明确推荐。而该患者在术前未接受腔内超声与盆腔MRI检查，未获得明确术前TNM分期，故随即施行直肠癌切除术的做法值得商榷。NCCN指南推荐，对于术前T1～2N0期直肠癌，可直接行肿瘤切除术，而对于术前分期T3N0、TanyN1～2、T4或局部不可切除者，术前应予同步放化疗。可见，针对术前不同分期，直肠癌的治疗方案有较大差异。
尽管患者术后病理提示切缘阴性，理论上仍不除外肿瘤残留。对于距离肛门5 cm的直肠癌，采用腹腔镜手术还是经腹手术，笔者作为肿瘤内科医生不敢妄加评论，但该患者直肠癌术后病理报告缺乏对环周切缘的描述。2008年一篇综述对超过1.57万例直肠癌患者的分析显示，对于接受术前治疗者，环周切缘对局部复发有更大的预测价值，NCCN指南病理部分对此已明确阐述。同时，环周切缘亦是远处转移与总生存（OS）期的预测因子。因此，在直肠癌术后病理报告中，描述环周切缘情况也是非常必要的。
术前化疗药物选择的争议
历经十余年探索，多项研究逐步证实了术前同步放化疗在降低局部复发率上优于单纯术后放疗、术前放疗与术后同步放化疗。基于此，对局部进展期直肠癌行术前同步放化疗已达成共识，NCCN指南亦将其推荐为标准治疗模式。但是，目前对于术前化疗药物的选择仍存在争议。虽然晚期结直肠癌中奥沙利铂+氟尿嘧啶类方案优于氟尿嘧啶类单药，但奥沙利铂+氟尿嘧啶类方案用于直肠癌术前同步放化疗能否进一步改善局部控制率与OS率尚待更多循证医学证据的支持。目前，NCCN指南仍推荐5-氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（CF）或卡培他滨作为直肠癌术前同步放化疗的选择。
本例同步放化疗方案之所以选择奥沙利铂+氟尿嘧啶类，主要是由于肿瘤复发，并不除外已存在远处的微转移灶，同时之前XELOX方案已获得明确客观疗效。
初治与局部复发者耐受性的差异
患者术前同步放化疗出现不能耐受的肛门疼痛与腹泻，导致未完成计划内放疗总剂量。目前同步放化疗对象均为初治局部进展期直肠癌而非术后局部复发患者，二者对局部放疗耐受性可能存在一定差异。因此，对这类患者如何制定合理放疗计划以减轻不良反应需放疗科医师给予更多考虑。
该患者接受二次手术获得ypCR的结果令人鼓舞，但随之而来的问题是对于达ypCR者，术后是否须进行辅助化疗？对此尚无明确答案。但该患者为肿瘤复发、同步放化疗联合二次手术后获得ypCR者，较初次治疗获得ypCR者的预后相对更差，因此考虑其术前XELOX方案化疗有效及周围神经炎限制奥沙利铂的继续使用，术后给予卡培他滨单药辅助化疗可能更为适合。
此外，考虑到该患者术后实际情况，未给予任何辅助化疗措施，但须进行密切随访。
（病例提供者 北京肿瘤医院消化肿瘤内科 李健 沈琳 ） [3520601]
