吴 小 华 ，主 任 医 师 ，教 授 ，复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 妇 瘤 科 主 任 。 任 上 海 市 抗 癌 协 会 妇 科 肿 瘤 专 业 委 员 会 主 任 委 员 、中 国 抗 癌 协 会 妇 科 肿 瘤 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 等 职 务 。

　　在女性中，宫颈癌发病率仅次于乳腺癌，位居第二位，全球 80%的 病例在发展中国家，我国每年约 12 万新发病例，死亡约 6 万例。由于宫颈癌普查工作的初步完善，早期宫颈癌诊断率逐步提高，近年来发 病年龄趋年轻化。手术治疗主要作为早期宫颈癌的根治性治疗、晚期 患者的手术分期及复发患者的姑息性治疗手段。纵观手术治疗宫颈 癌 110 多年的历史，其中遭受了手术为主还是放疗为主的挑战与抉择， 经历了从扩大根治术到器官功能保留、从开腹手术到微创手术的改革与创新，“手术之剑”作为宫颈原发灶和淋巴引流区切除最彻底的手段，目前仍是早期宫颈癌患者的治疗首选。但在临床实践中，宫颈癌手术治疗尚存在一些常常困惑临床医生的争议，如新辅助化疗后ⅡB 期 宫颈癌是否有根治性手术指征，哪种根治性手术的范围最彻底，到底多大肿瘤可以行保留生育的手术，是否所有宫颈癌患者都要行腹主动脉旁淋巴结切除术，等等。为此，本文将根据循证医学证据进行讨论。

　　问题 1：哪些早期患者 可以行根治性手术治疗？

　　目前国际上的共识是：对于国际妇产 科 联 盟（FIGO）临 床 分 期 为Ⅰ ~ Ⅱ A 期 的患者，均有手术指征；而ⅡB 期或以上患者则选择根治性放疗。手术选择的依据是临床分期，但临床分期存在主观因素，故 FIGO 分期原则中规定，当对同一患者有两种临床分期时，应选择较早的期别作为临床分期诊断。目前，影像学的进展可以弥补临床检查的不足，术前磁共振成像（MRI）检查能判断有无宫旁浸润，可指导治疗方式的选 择 。正电子发射体层摄影（PET-CT）对 淋巴结转移的检测灵敏度达 86% ，也对治疗选择有一定价值。

　　对于ⅠB2 或ⅡA2 期患者，由于肿瘤直径 大于 4 cm，预后较差，可以直接行根治性手 术，再根据术后高危因素决定是否辅助同步 放 化 疗 。 对 于 这 些 体 积 较 大 的 肿 瘤 患者，目前国内临床上往往采用新辅助化疗后手术，再予以辅助放化疗。

　　本中心近期完成的前瞻性随机临床研究表明，患者术前接受放疗、介入治疗以及静脉化疗均能使肿瘤体积缩小，但未见生存获益。目前尚未见高级别证据证明新辅助化疗能提高患者生存，而且基于尽可能避免三重治疗的宫颈癌治疗原则，国际上多数肿瘤中心对ⅠB2 和ⅡA2 期患者采用直接手术，或选择根治性放疗。

　　问题 2：如何精确手术分型？

　　自 1898 年 Weitherm 进行了第 1 例宫颈 癌广泛性子宫切除术之后，各种术式不断 出现，直至 1974 年，Piver 等将根治性子宫 切除术分成 5 型，以规范手术范围及其适应 证（见表 1）。

　　但 Piver 手术分型存在诸多弊端，如切 除范围过大，尤其是阴道切除过长，不能应 用于腔镜手术、保留神经手术等。国际妇瘤 专家曾多次讨论新的子宫颈癌手术分型， 2008 年，Querleu 和 Morrow 介绍了基于三维 解剖结构的新的手术分型方法，采用三维 解剖结构的根治性子宫切除术，以宫旁外侧切除范围的大小作为手术分型的唯一标 准，将其分为 A、B、C、D 等 4 型（见表 2），这 种新的分型也得到了我国同行的认可。

　　新的宫颈癌根治术分型体现了病灶个 体化处理原则，该分型在腹腔镜手术或机 器人手术中也能进行准确的描述。新的分 型方法涵盖了保留盆腔神经的根治性子宫 切除术等新的手术理念，合理缩小了手术 范围，尽量保留器官功能，可大大提高患者生活质量。

本 中 心 行 腹 式 RT 的 适 应 证 包括：①浸润性宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞 癌；②肿瘤最大径小于 4 cm；③FIGO 分 期ⅠA2 至ⅠB1 期 ，ⅠA1 期 伴 脉 管 间 隙受累（LVSI）；④有生育愿望；⑤无 不 孕 症 临 床 依 据 ；⑥胸 片 检 查 无 转 移表现；⑦MRI 检查肿瘤位于宫颈， 无淋巴结转移证据；⑧年龄＜45 岁；⑨某 些 不 便 于 阴 式 手 术 者 ，如 青 少 年宫颈横纹肌肉瘤。应根据术者所 掌握的手术技巧及患者肿瘤大小和 医生自身技术条件选择术式。

　　问题 3：哪些患者可以进行保留生育 功能的根治性切除术？

　　宫颈细胞学筛查的日益普及大大降低 了宫颈癌的发病率，但同时宫颈癌筛查也使 得早期宫颈癌的诊断比例上升；另一方面， 随着宫颈癌发病年龄的年轻化，现代社会生 育年龄推迟，浸润性宫颈癌患者中未完成生 育者的比例逐年上升。浸润性宫颈癌传统 的治疗方式为手术切除子宫和区域性淋巴 结，或放射线杀灭原发灶和淋巴引流区肿 瘤，但手术或放疗在治疗肿瘤的同时都将导 致患者丧失生育功能。 因此，生育功能的保 留在宫颈癌的治疗中变得越来越重要。

　　法国学者 Dargent 于 1987 年首次开展了根治性宫颈切除术（RT），该手术的切除范围几乎等同于经典的阴式根治性子宫切 除术，只切除病变的宫颈，将子宫峡部与阴 道上端吻合,使得患者在治愈肿瘤的同时保 留了生育功能。目前 RT 手术主要有阴式 根治性宫颈切除术（VRT）和腹式根治性宫 颈切除术（ART）两种。全球已有近 1200 余 例经腹和经阴道行根治性宫颈切除术的报 告，其中 90%为经阴道术式。

　　腹式 RT 类似于开腹行根治性子宫切 除术，妇瘤科医生对此术式较为熟悉，不需 要特别培训。阴式根治性宫颈切除（VRT）， 联合腹腔镜盆腔淋巴结切除术，需要阴式 子宫切除技术和腔镜器械。

　　目前发表的数据证明，保留生育功能RT 的安全性与根治性子宫切除术相同，复发率为 2%~4% ，累计妊娠率达 50%~60% 。选择两种标准 RT 术式的患者的主要差别 在于肿瘤大小：阴式 RT 相当于 B 型手术，故 将肿瘤最大径限于 2 cm；而腹式 RT 相当于 C1 型手术，则放宽至 4 cm，其余适应证相仿（上图）。

　　问题 4：哪些宫颈癌患者需要行淋巴 结切除术？

　　由于淋巴结转移是早期子宫颈癌的主 要转移方式，淋巴结转移部位、数量、范围， 临床分期、病理类型和分化程度、手术治疗 及辅助治疗等均是影响预后的重要因素， 应对不同情况、不同分期的淋巴结转移采 取相应的治疗措施，手术中行淋巴结清扫 及术后放疗是目前主要的治疗方式。

　　对于ⅠA1 期患者，盆腔淋巴结转移率仅 为 0.5%。研究表明，单一盆腔淋巴结阳性 的患者与淋巴结阴性患者的 10 年生存率无 显著差异。若患者不伴有脉管浸润，则不 需行淋巴结切除术；ⅠA2 期或以上患者则需 行盆腔淋巴结切除或盆腔淋巴结外照射；若淋巴结活检证实有盆腔淋巴结转移，术后需要予以盆腔同步放化疗；其中有 2 个或 以上盆腔淋巴结转移、髂总淋巴结转移，或 大的盆腔淋巴结转移，应给予腹主动脉旁 淋巴结区延伸野放疗，以减少腹主动脉旁 淋巴结转移残留的可能。

　　盆腔淋巴结转移是子宫颈癌最早也是 最主要的转移途径，因此对盆腔淋巴结的 清扫应彻底。一般手术范围上至髂总静脉 中段，下至旋髂深静脉起点的髂外静脉，外 自髂腰肌上面的生殖股神经内侧，内达髂 内动脉、闭锁脐动脉，底为闭孔神经，对其中 的血管周围脂肪淋巴结组织行整块切除。

　　本中心曾总结了 500 余例宫颈癌盆腔 及腹主动脉旁淋巴结切除术的经验发现，ⅠB1~ⅡA 期患者腹主动脉旁淋巴结转移率 高达 5%~19%，伴腹主动脉旁淋巴结转移的 风险因素包括：ⅠB1 期子宫颈癌≥3 cm、ⅠB2 期~ⅡA 期患者、伴髂总淋巴结转移者以及 术 中 探 查 或 术 前 影 像 学 发 现 肿 大 淋 巴 结 者 。 对 于 伴 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 转 移 的 患 者，应同时给予腹主动脉旁淋巴结切除术。