近年来，奥希替尼已成为EGFR突变转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的首选一线治疗药物。最初，在第一代和第二代EGFR TKIs治疗失败和EGFR T790M耐药机制出现后，奥希替尼被批准用于二线治疗。奥希替尼本身可引起广泛的靶内和脱靶分子变异，从而限制治疗的成功。通过杂交捕获(HC)二代测序(NGS)进行的液体活检ctDNA(循环肿瘤DNA)分析有助于以微创方式识别变异，并可检测常见和罕见的耐药性变异。

本文报告了一名年轻女性患者，她最初被诊断为EGFR L858R阳性转移性NSCLC。患者在病程的不同时间点接受EGFR TKI治疗，并相继出现EGFR耐药变异(EGFR T790M和C797S)。在患者的疾病过程中，耐药性变异时而消失，时而又检出，患者成功地分别再次接受了最初使用的第一代EGFR TKI和奥希替尼治疗，尽管TP53变异提示预后不良，但患者总体显示出长期缓解。尽管最初诊断时患者的转移负荷很重，但迄今为止，该患者已存活7年多。

研究背景

肺癌的发病率和死亡率居全球恶性肿瘤的前三位。非小细胞肺癌(NSCLC)占肺癌总数的85%，是影响人类健康的重要因素。在不同的肺癌组织学类型中，与鳞状细胞癌不同，腺癌通常由驱动基因变异驱动。靶向治疗显著延长了 IV期NSCLC患者的总生存期(OS)。除KRAS外，NSCLC中最常见的可靶向突变是EGFR突变，在西方国家其发生频率约为10-15%。自2009年以来，已有多种EGFR TKIs被批准用于一线治疗。T790M是第一代、第二代TKI治疗中最常见的耐药突变。T790M导致突变型EGFR受体的空间位阻和ATP亲和力增加，从而导致第一代和第二代EGFR TKI的疗效下降。根据AURA试验，第三代EGFR TKI奥希替尼最初被批准用于在TKI治疗下发生进展并出现T790M突变的NSCLC的二线治疗。后来，随着FLAURA试验的成功，奥希替尼可用于一线治疗，同时由于与其他TKIs相比，生存数据更优，因此降低了序贯TKI治疗的相关性。对奥希替尼的耐药限制了治疗的成功，并且本质上可能是异质的，包括靶内和脱靶分子变异，如MET和EGFR扩增或EGFR C797X点突变。第20号外显子C797S突变阻止第三代EGFR TKI在EGFR酪氨酸激酶区形成共价键。由于一些耐药机制开辟了新的治疗靶点，因此在TKI治疗复发时应对肿瘤DNA进行基因重新评估。当无法获得额外组织活检或患者拒绝额外组织活检时，液体活检成为一种重要的替代选择。然而，ctDNA 并不能可靠地脱落到与肿瘤质量相对应的外周血中。尽管是IV期NSCLC，仍有大约20%的病例在血液中未发现相应的肿瘤DNA。研究显示，ctDNA分析可以在影像学技术之前预测耐药性，并且更加敏感。

病例

本文报告了一名曾吸烟的45岁女性的治疗过程，她最初表现为压迫性头痛和头晕，诊断为左肺门NSCLC，脑和骨转移。2016年6月临床分期显示cT2a Nx M1c(pul/cer/oss)UICC IVB期疾病，随后的病理组织评估提示EGFR L858R突变腺癌。2016年7月，患者接受1个周期顺铂/培美曲塞姑息化疗+全脑放疗(39.6 Gy)和骶椎放疗9~11(40 Gy)和1~3(38 Gy)。由于临床治疗需求和突变状态被延迟，进行化疗是必要的。2016年8月，患者开始接受厄洛替尼的姑息性TKI治疗，因为此时欧洲尚未批准奥希替尼用于一线治疗，截至2017年2月至5月，患者获得了部分缓解。2017年11月，患者有中度进展，并进行了液体活检。从血浆中提取ctDNA，通过HC NGS进行点突变、基因扩增和易位分析，发现最初的激活点突变L858R(变异丰度(AF)0.62%)合并T790M(AF 0.32%)耐药突变和另一个点突变L838V(AF 0.57)。点突变L838V被认为是主要的激活突变，据报道在未经TKI治疗的肿瘤中，点突变L838V作为复合突变与L858R共发生。

根据当时的临床实践，患者于2018年2月将治疗方案改为三线奥希替尼。2018年6月至2019年5月，患者接受奥希替尼治疗后肺部原发病灶部分缓解。然而，与此同时，新出现的骨转移需要不同解剖部位的放疗，包括髂骨、股骨和肩部。从2019年5月开始，在左肝门和脑内观察到肿瘤进展。根据IMpower150试验的结果，患者于2019年7月接受了阿替利珠单抗/贝伐珠单抗/紫杉醇/卡铂治疗，疾病稳定了近一年。2020年5月，患者检出原发灶和尺骨转移灶疾病进展。患者接受了液体活检NGS分析，由于仅检测到L858R突变，未检测到耐药突变(即T790M)，因此再次接受厄洛替尼治疗，原发灶和肺转移灶中度缓解，直至2021年1月诊断出多个部位的疾病进展，并再次接受了液体活检。由于本次ctDNA浓度较差，ctDNA分析采用cobas® EGFR突变检测v2，除L858R外，还发现了T790M。根据患者意愿，患者随后接受了卡铂和培美曲塞作为六线治疗，随后接受培美曲塞维持治疗，疾病稳定。然而，患者的肾功能恶化，再次接受奥希替尼治疗。2021年12月，患者获得了持续约1年的显著部分缓解，随后疾病进展。液体活检显示之前检测到的EGFR L858R(AF 27%)、T790M(AF 25%)和L838V(AF 27%)的变异丰度相对较高。此外，存在EGFR C797S(AF 27%)和致病性TP53点突变N234I*(AF 6%)。EGFR C797S是奥希替尼最常见的耐药机制之一。ctDNA TP53也发生突变，显示可能存在导致翻译提前停止的失活致病性TP53突变N235I*。TP53突变不被视为经典耐药突变。初诊时及治疗过程中均未检测到TP53突变。由于TP53 N234I*的变异丰度(AF 6%)低于在同一液体活检中发现的EGFR突变(AF 25~27%)，因此可能提示亚克隆分化。由于EGFR T790M和C797S这两种耐药突变发生于顺式(位于同一等位基因上)，因此TKI联合治疗被认为是不可取的，患者接受卡铂和培美曲塞治疗一直持续到本文撰写时。最新的液体活检分析(2023年4月)显示L858R(AF 0.06%)、L838V(AF 0.15%)变异丰度较低，T790M和C797S消失，此外还有之前未检出的TP53新变异V143M(AF 0.27)。同时，RECIST显示卡铂/培美曲塞治疗下疾病进展。截至目前(2023年7月)，该患者仍在接受多西他赛和雷莫芦单抗治疗。临床和治疗随访以及分子诊断与RECIST的缓解情况总结在图1中。

讨 论

本文报告了一名IV期NSCLC患者，在诊断时已发生多器官转移，接受了7年的治疗，包括不同代的EGFR TKI。尽管有大量文献支持，但TKI治疗后疾病进展时的分子再检测仍没有广泛应用于临床实践。几乎所有接受分子分层治疗的肿瘤都会随着时间推移复发。多年来，肺癌已经发展成为一种模式疾病，并且已经收集了有关相应靶向药物预期耐药类型的详细证据。第一代和第二代EGFR TKI最常见的获得性变异是EGFR T790M，发生于大约50%的病例。奥希替尼是第三代TKI，共价结合EGFR ATP结合位点的C797X残基。因此，奥希替尼对T790M突变的肿瘤仍然有效，并且T790M不会在肿瘤对奥希替尼产生反应时发生。而在二线接受奥希替尼治疗的肿瘤中，则经常观察到T790消失。大约50%的病例会出现T790M消失，也称为“T790M缺失”，包括本例患者。T790M消失可能具有误导性，因为它提示将T790M变异重建回野生型。然而，这种消失可能是通过抑制携带T790M突变的肿瘤克隆而发生的。一些证据表明，亚克隆T790M，即仅在一部分肿瘤细胞中存在T790M，可能会对奥希替尼的疗效产生负面影响。T790M消失的另一个原因可能是T790M通常是亚克隆性以及技术限制，因为T790M的变异丰度可能低于经过试验验证的检测下限(LOD)。在本病例中，在2个时间点都无法检测到T790M，甚至不能作为低于LOD的孤立等位基因。然而，研究者不能排除T790M的亚克隆分布导致了T790M相对于L858R的减少。在病程中有2次检测不到T790M，第一次是卡铂/紫杉醇/阿替利珠单抗/贝伐珠单抗四联化疗后，第二次是培美曲塞/顺铂化疗后，这为再次使用TKI提供了理论依据。在疾病病程中，液体活检检测到2个新的TP53突变。数据表明，与驱动突变EGFR、MET和BRAF相似，TP53通常是克隆事件，因此应预期在初步诊断时存在。因此，在本病例中，研究者不能排除以下可能性：肿瘤异质性、TP53突变的亚克隆表现、甚至是作为ctDNA TP53突变来源的第二原发肿瘤。

液体活检是替代组织检测的一种微创方法。ctDNA检测可在病程中的多个时间点监测疾病，而无需接受组织活检。在所有时间点，液体活检均显示初始驱动突变EGFR L858R。有一次，由于DNA浓度有限，没有进行HC NGS，而是进行了cobas®检测。这种基于PCR的检测方法不能显示变异丰度，并且缺乏可能有助于理解肿瘤动力学和复杂性的其他基因，如TP53。特别是对于肿瘤负荷升高且难以获取骨或脑转移灶的晚期疾病，液体活检有助于获得足够数量和质量的分析物。分子病理报告中应明确说明局限性，包括LOD、AF、检测类型和基因区域的覆盖范围。全野生型报告应讨论假阴性结果的可能性。理想情况下，液体活检的LOD应低于1%。这已被证明能够在超过70%的液体活检病例中检测到体细胞变异，对EGFR等特定基因的检测率更高(>80)。

在本病例中，C797S的出现阻碍了进一步的靶向治疗。在AURA试验中，对奥希替尼二线治疗后进展的73例患者进行的ctDNA NGS分析显示，C797S占14%，而FLAURA(奥希替尼一线治疗)中的这一比例为7%。这些患者的医疗需求是由以下两方面决定的：对EGFR阳性肿瘤的肿瘤免疫反应降低，以及C797S对几乎所有第三代EGFR TKI不敏感，包括rociletinib(罗西替尼)、olmutinib(奥莫替尼)、lazertinib(拉泽替尼)和abivertinib(艾维替尼)。在本例患者中，耐药突变T790M和C797S是顺式结构，表明位于同一等位基因上。虽然顺式构型比反式构型更常见(85%)，但其对第一代和第三代TKI的联合治疗没有反应。对于“顺式”突变肿瘤，布加替尼(EGFR和ALK双重抑制剂)联合抗EGFR抗体(即西妥昔单抗、帕尼单抗)在体外显示出对T790M/C797S三重突变细胞的活性，并已启动I/II期试验。SYMPHONY I/II期试验前瞻性地评估了一种可能更具靶向性的方法，该试验研究了第四代EGFR TKI BLU-945单药治疗或与奥希替尼联合治疗C797S突变的NSCLC。其他下一代小分子(如HS-10375)也在进行临床试验。这些选择方案目前正在评估中，未来当患者对EGFR TKI治疗发生进展时，这些选择方案可成为分子检测的依据。在没有可用药驱动突变和临床试验相关基因突变的情况下，奥希替尼治疗进展后的下一步治疗应包括化疗。虽然在铂类化疗基础上加用PD-1抗体帕博利珠单抗并不优于单独化疗(KEYNOTE-789试验)，但在ImPOWER150试验中，加用贝伐珠单抗、抗VEGF抗体和基于PD-L1的免疫检查点抑制剂阿替利珠单抗显示出有前景的结局，中位总生存期为29.4个月。本病例报告中的患者也成功地接受了这种四药联合治疗数月。所有治疗线的耐受性良好，副作用未超过常见的2级毒性标准。所有治疗线均未因不良反应或耐受性差而延误治疗。

总之，可以证明基于血浆的ctDNA检测在临床实践中是可行的，并且可以用于跟踪原发性和获得性分子变异，从而调整治疗策略。在治疗期间的两个时间点，观察到奥希替尼治疗失败后T790M克隆消失，因此可分别使用厄洛替尼和奥希替尼进行再次治疗，获得了短暂反应。在撰写本文时，该患者已根据纵向ctDNA分析结果交替接受肿瘤免疫疗法/化疗和靶向治疗，获得了7年的治疗成功。