2023年CSCO指南会于4月21-22日在广州隆重召开。来自武汉大学人民医院的章必成教授对《免疫检查点抑制剂（ICIs）临床应用指南2023版》上半场的更新要点进行了解读。国家卫生健康委百姓健康频道(CHTV）联合 ，对会议进行了报道，并于会后邀请章必成教授就指南更新进行解读。

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鼻咽癌: 国产PD-1单抗三分天下

非鼻咽癌的一线治疗能否实现chemo-free？

复发或转移性头颈部鳞癌的更新包括2个部分：

在非鼻咽癌的一线治疗中，推荐帕博利珠单抗联合西妥昔单抗，或者纳武利尤单抗联合西妥昔单抗（III级推荐）。

在鼻咽癌的一线治疗中，增加了替雷利珠单抗联合吉西他滨和顺铂方案的推荐；在二线或挽救治疗中，升级了特瑞普利单抗和卡瑞利珠单抗治疗的推荐。

基于CAPTAIN-1st、JUPITER-02和RATIONALE 309等研究，国家药品监督管理局（NMPA）分别于2021年6月、2021年11日和2022年6月相继批准卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗和替雷利珠单抗联合化疗(吉西他滨和顺铂作为一线方案治疗复发或转移性鼻咽癌。

非鼻咽癌的一线治疗中能否实现chemo-free？

两个II期研究证实了这一结果，主要是帕博利珠单抗或者纳武利尤单抗联合西妥昔单抗。

帕博利珠单抗联合西妥昔单抗的II期研究中，客观缓解率（ORR）为45%，无进展生存期（PFS）为6.5个月，总生存期（OS）为20.2个月。

纳武利尤单抗联合西妥昔单抗的II期研究中，客观缓解率（ORR）为37%，无进展生存期（PFS）为6.15个月，总生存期（OS）为20.2个月。

这提示，对于一部分不能使用铂类药物或者铂类药物不耐受的患者，有望在一线治疗期间实现chemo-free。

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食管癌：

一线治疗再添双子，八王混战时代来临

食管癌的晚期一线治疗中，在原有6个I级推荐基础之上，今年新增了斯鲁利单抗和替雷利珠单抗联合化疗的推荐。

新辅助治疗中的纳武利尤单抗治疗提升为I级推荐。

基于ASTRUM-007研究，目前斯鲁利单抗联合化疗用于治疗食管鳞癌的上市注册申请已获得NMPA受理。基于RATIONALE 306研究，目前替雷利珠单抗联合化疗用于治疗食管鳞癌的上市注册申请已获得NMPA的受理。

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非小细胞肺癌：

术后辅助免疫，再下一城

随着2022年多项适应证在中国的获批，一部分非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗方案获得推荐升级。

以非鳞NSCLC为例：

• 晚期一线治疗中，特瑞普利单抗+培美曲塞+铂类升为I级推荐，纳武利尤单抗+伊匹木单抗 （限PD-L1≥1%）升为II级推荐；

• 局部晚期巩固治疗中，同步或序贯放化疗后使用舒格利单抗升级为I级推荐；

• 辅助治疗中，IIA-IIIA期术后辅助化疗后使用阿替利珠单抗 （PD-L1 TC≥1%) 升级为I级推荐;

• 新辅助治疗中，纳武利尤单抗+含铂化疗升级为I级推荐。

唯一新增部分是辅助治疗的II级推荐中加入了IB期 (T2a≥4cm)、II或IIIA期术后铂类化疗后使用帕博利珠单抗。此项更新是基于KEYNOTE-091的研究结果，KEYNOTE-091研究显示，患者经手术以及4个周期化疗后，接受一年的帕博利珠单抗治疗，能给患者带来更好的PFS。

2023年1月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准帕博利珠单抗用于IB期 (T2a≥4cm)、II或IIIA期)NSCLC患者切除和铂类化疗。

对于驱动基因EGFR突变阳性的非鳞NSCLC，晚期二线及以上新增了II级推荐治疗方案：信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物+化疗。基于ORIENT-31研究，NMPA已受理信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物+化疗用于EGFR-TKI治疗失败的EGFR突变非鳞状NSCLC的申请。

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广泛期小细胞肺癌：

国产PD-1单抗横空出世

广泛期小细胞肺癌（SCLC）于今年新增了两个推荐，分别是斯鲁利单抗+依托泊苷+卡铂，以及阿得贝利单抗+依托泊苷+卡铂。

基于ASTRUM-005研究的阳性结果，2023年1月，NMPA批准斯鲁利单抗联合依托泊昔和卡铂用于ES-SCLC的一线治疗。

基于CAPSTONE-1研究，2023年3月，NMPA批准阿得贝利单抗联合依托泊苷和卡铂用于ES-SCLC的一线治疗。

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晚期胃癌：

替雷利珠单抗再下一城

HER2阴性胃癌晚期一线治疗，新增I级推荐新增了XELOX联合替雷利珠单抗（PD-L1 评分≥5）；III级推荐新增了SOX/XELOX联合纳武利尤单抗治疗。

基于RATIONALE 305研究，2023年2月，NMPA批准替雷利珠单抗联合氟尿嘧啶类和铂类药物化疗用于PD-L1高表达的局部晚期不可切除的或转移性的胃或胃食管结合部腺癌的一线治疗。

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中晚期肝细胞癌：

免疫治疗单药进一线

中晚期肝细胞癌的卡瑞利珠单抗+阿帕替尼提升至I级治疗推荐。

一线治疗的II级推荐中，增加了度伐利尤单抗和替雷利珠单抗两个单药的推荐。对于存在出血倾向或凝血功能障碍的肝癌患者，可以考虑给患者进行单药免疫治疗。

证据分别来自HIMALAYA研究以及RATIONALE 301研究的结果。

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晚期胆道恶性肿瘤：

重磅研究亮相

针对晚期胆道恶性肿瘤的整个章节推荐是今年新增内容。

指南会中主要提到晚期胆道恶性肿瘤一线治疗的I级推荐，更新为吉西他滨+顺铂+度伐利尤单抗治疗方案，该三期研究在晚期胆道肿瘤领域中，是第一个获得推荐的临床研究。

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结直肠癌：

双免治疗全线获益

非转移性结直肠癌方面的治疗推荐有所更新。

针对一部分可切除的MSI-H/dMMR患者，如果患者有保留器官或者功能的需求，可给予新辅助免疫治疗。如果不可切除且没有诊断为晚期的情况，如果患者伴有MSI-H/dMMR，可以推荐帕博利珠单抗治疗或者PD-1/PD-L1单抗治疗。

2020年6月29日，FDA批准帕博利珠单抗一线治疗不可切除或转移性MSI-H/dMMR结直肠癌患者。

2021年6月15日，NMPA批准帕博利珠单抗单药治疗KRAS、NRAS和BRAF基因均为野生型，不可切除或转移性MSI-H/dMMR结直肠癌患者的一线治疗。

CheckMate 142 是一项多中心、开放、非随机的Ⅱ期临床试验，是目前结直肠癌领域最大规模的 PD-1 单抗和 CTLA-4 单抗双免联合治疗的多队列研究。CheckMate142 研究显示，双免治疗 MSI-H/dMMR 晚期结直肠癌，可在全线获益。

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章必成教授独家专访：

免疫治疗5大挑战

章必成教授表示，随着2018年中国开启肿瘤免疫治疗的元年之后，我们在免疫治疗方面取得了很大的成绩，尤其随着近几年国产PD-1/PD-L1单抗的上市以及适应证的获批，老百姓有了更多选择。与此同时，很多问题随之出现，主要有以下五点：

• 人群怎么筛选？免疫治疗并不是对所有人群都有效，免疫治疗优势人群的筛选目前还没有完全找到答案。

• 免疫相关不良反应的不断出现，甚至部分严重的不良反应可能会威胁患者的生命，这给临床医生带来了巨大挑战。今年指南更新了《免疫检测点抑制剂相关毒性的管理指南》，尤其提到对一些重症或者难治性免疫毒性的管理，可以起到一些管理引导作用，但临床上具体问题还需具体分析。

• 免疫耐药分为原发性耐药和继发性耐药，其机制目前还不完全清楚，耐药后的策略相对较少。

• 免疫联合在临床上应用较广，但分清哪些患者要做免疫联合化疗的治疗，哪些是双免治疗，甚至哪些是免疫联合放疗等问题，时机、剂量、适应人群都没有完全解决。

• 面对市场上的相关用药，如何选择实际上非常复杂，要综合考量适应证的获批、临床数据、不良反应、可及性以及价格等多个方面。

专家简介

章必成 教授

武汉大学人民医院光谷院区肿瘤科

副主任，主任医师，博士，硕士生导师
国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专家

委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会常委
中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会常委

中国抗癌协会黑色素瘤专业委员会常委

中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会委员

中国老年医学学会肿瘤学分会委员

湖北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会

主任委员

《CSCO ICIs相关的毒性管理指南》编写组专家
《CSCO ICIs临床应用指南》编写组专家

来源：国家卫健委百姓健康电视频道、

编辑：韩雪静

审校：清扬