2023 CSCO乳腺癌指南辅助治疗更新看点：中国特色的分层与强化治疗！
作者：Lily 来源： 日期：2023-05-08
导读
为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，2023年4月21-22日，一年一度的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会在广州召开。会议中，国家卫健委百姓健康电视频道、 邀请到广东省人民医院王坤教授为我们分享乳腺癌术后辅助治疗的更新内容。 HER2阳性乳腺癌辅助治疗
为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，2023年4月21-22日，一年一度的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会在广州召开。会议中，国家卫健委百姓健康电视频道、 邀请到广东省人民医院王坤教授为我们分享乳腺癌术后辅助治疗的更新内容。
1.初始治疗
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在腋窝淋巴结阴性+肿瘤＞2cm且无其他危险因素/肿瘤≤2cm分层中的II级推荐wTH证据级别调整为 2A。
既往研究提示，早期乳腺癌患者使用TC+H治疗，2年无病生存率（DFS）和2年总生存率（OS）高达97.8%和99.2%[1]，APT研究[2]提示HER2+小肿瘤（≤3cm）患者使用wTH方案，其3年无侵袭性疾病生存率可达98.7%。因此，对于T1N0，HER2+低危患者，可考虑选择TC+H（I级推荐）或者wTH方案（II级推荐）。
2.强化治疗
ExteNET[3]研究是一项评估奈拉替尼在接受曲妥珠单抗辅助治疗后的HER2+早期乳腺癌患者中的疗效和安全性的多中心、随机、双盲、Ⅲ期临床研究。该研究共纳入2840名经新辅助/辅助曲妥珠单抗治疗的HER2+早期乳腺癌患者，并按1∶1随机分配到奈拉替尼组和安慰剂组，持续治疗1年。研究证实奈拉替尼强化辅助治疗后ITT人群持续降低复发风险。中位随访5.2年（IQR 2.1~5.3）后，奈拉替尼组发生无浸润性疾病生存（iDFS）事件显著少于安慰剂组（事件数：116 vs 163，分层HR=0.73，95% CI：0.57–0.92，p=0.0083），5年iDFS率为90.2%（95% CI：88.3-91.8），绝对获益2.5%（安慰剂组5年iDFS率为87.7%）。
今年CSCO BC指南关于HER2+乳腺癌辅助治疗的进展中，对于赫赛汀治疗后或是HP双靶治疗后的高危患者，强调了序贯给予奈拉替尼强化治疗，这是一个具有中国特色的共识。
目前，奈拉替尼序贯强化治疗在美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中仅针对ER+/HER2+高危患者，对比中国指南的并未限定于ER+指标，部分ER-高危患者亦有奈拉替尼治疗的机会。
这个共识主要基于ExteNET临床研究。在研究中，高危患者完成一年靶向治疗的一年后才入组，此时很多ER-/HER2+乳腺癌患者已出现复发和转移而错失入组机会。而在现实治疗环境下，结束了靶向治疗后仍有部分ER-患者呈高危状态，中国专家共识认为对于这类病人，奈拉替尼辅助强化治疗是可选方案。
1.初始治疗
在复发风险较高患者III级推荐中新增AC-TP，主要是基于PATTERN研究[4]。结果显示与FEC-T方案相比，含铂方案5年DFS提高了6.2%（86.5% vs 80.3%），复发风险降低35%，探索性亚组分析中发现年龄轻、肿瘤分级高者更倾向于从铂类治疗中获益。
对复发风险较低患者的I级推荐中，调整了TC×4的顺序则基于US9735研究[5]。这项研究比较了TC与AC用于乳腺癌辅助化疗的疗效。该试验入组了较多的中、低危患者，结果显示，TC方案带来了无病生存期及总生存的提高。因此目前对于部分中、低危且需要接受辅助化疗的患者，尤其是存在蒽环类心脏毒性隐患时，优先推荐选择TC方案的辅助化疗。
2.强化治疗
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新增卡培他滨的具体剂量：650 mg/m2，2/日，口服1年，或1250 mg/m2，2/日，服2周休1周，共6~8周期。
HR+乳腺癌辅助内分泌治疗是根据患者绝经情况进行分层，各分层的初始治疗更新如下：
1.HR+绝经后乳腺癌辅助内分泌治疗-初始治疗
2.HR+绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗-初始治疗
HR+乳腺癌辅助内分泌治疗的更新主要基于MonarchE[6]研究。研究显示，阿贝西利+内分泌辅助治疗可带来显著的iDFS获益，且浸润病变或死亡风险降低33.6%（HR=0.664，P＜0.001）。此外，完成阿贝西利治疗后，意向治疗（ITT）人群的无远处复发生存（DRFS）率随着随访时间的延长获益幅度加深，4年时阿贝西利+内分泌辅助治疗的DRFS率获益增加5.9%。
MonarchE研究结果再次确定了阿贝西利联合AI或他莫昔芬在HR+/HER2-乳腺癌辅助治疗中的地位，尤其是针对高危乳腺癌辅助强化的地位，并作为1A级证据进入指南。
但由于阿贝西利目前还没有进入医保，以至于在可及性方面存在一定问题。对于部分不可及的患者，1类推荐里有芳香环酶抑制剂或他莫昔芬这两个选择，这为所有患者保留了选择的余地，这也是我国指南的特色之一。
对于绝经前HR+/HER2-乳腺癌的强化治疗，指南根据危险因素分了4层来进行推荐：对于最低危患者，推荐给予他莫西芬治疗；患者为1-3个淋巴结阳性且无其他高危因素的话，也是推荐接受他莫昔芬治疗；而1-3个淋巴结阳性且有高危因素时，则推荐是卵巢功能抑制加上他莫昔芬；而对于最高危患者，指南推荐卵巢功能抑制联合AI与阿贝西利，或者是卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。
参考文献：
[1] JONES SE,COLLEA R,PAUL D,et al. Adjuvant docetaxel and cyclophosphamide plus trastuzumab in patients with HER2-amplified early stage breast cancer: a single-group, open-label, phase 2 study [J].Lancet Oncol,2013,14(11):1121-1128.
[2] TOLANEY SM,GUO H,PERNAS S,et al. Seven-year follow-up analysis of adjuvant paclitaxel and trastuzumab trial for node-negative, human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer[J].J Clin Oncol,2019,37(22):1868-1875.
[3] Martin M, Holmes FA, et al. ExteNET Study Group. Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in HER2-positive breast cancer (ExteNET): 5-year analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 Dec;18(12):1688-1700.
[4] YU KD,YE FG,HE M,et al. Effect of adjuvant paclitaxel and carboplatin on survival in women with triple-negative breast cancer: a phase 3 randomized clinical Trial [J].JAMA Oncol,2020,6(9):1390-1396.
[5] JONES S,HOLMES FA,O'SHAUGHNESSY J,etal. Docetaxel With Cyclophosphamide Is Associated With an Overall Survival Benefit Compared With Doxorubicin and Cyclophosphamide:7-Year Follow-Up of US Oncology Research Trial 9735J].J Clin Oncol,2009,27(8):1177-1183.
[6] JOHNSTON S,HARBECK N,HEGG R,et al. Abemaciclib combined with endocrine therapy for theadjuvant treatment of HR+,HER2-,node-positive,high-risk,early breast cancer(MonarchE)[J].J Clin Oncol,2020,38(34):3987-3998.
2021年NeoCART研究入选美国NCCN乳腺癌指南
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