糖虽“快乐”，却也不能多吃。世界卫生组织建议从游离糖中获得的能量不超过日常饮食中能量摄入的5%[1]。过量摄入糖分会对人体健康造成不良影响已经成为共识。

为了减少糖的用量，同时又维持甜味口感，人工甜味剂作为糖的替代品而出现，但是近年来的一些研究显示，人工甜味剂或许并不像我们想象的那么健康无害。

近期，巴黎北索邦大学的Charlotte Debras和她的研究团队，在《英国医学杂志》发表重要研究成果[2]。

他们在超十万人规模的前瞻性队列研究中发现，饮食中总的人工甜味剂摄入量高与心血管疾病发生风险增加9%，脑血管疾病风险增加18%相关。在研究涵盖的人工甜味剂中，阿斯巴甜与脑血管事件发生风险增加17%相关，而安赛蜜和三氯蔗糖与冠心病发生风险增加40%和31%相关。

这些研究结果既为重新评估人工甜味剂的使用提供重要参考，也提示人工甜味剂可能是心血管疾病危险因素。

人工甜味剂在全球有着72亿美元的庞大市场，并且在以每年5%的速度增长[3]。常见的人工甜味剂包括安赛蜜、阿斯巴甜和三氯蔗糖等。

心血管疾病是全球范围内排名首位的死亡原因。此前许多研究发现，人工甜味剂的使用与心血管疾病危险因素的发生相关，如体重变化、高血压、炎症、血管功能障碍以及肠道菌群紊乱等。

此前NutriNet-Santé队列研究和Meta分析的结果均表明大量摄入含有人工甜味剂的饮料与心血管疾病死亡率增加相关[4]，但是饮料仅仅代表了人工甜味剂的部分来源，观察饮食中人工甜味剂的摄入总量可能更有利于揭示它与心血管疾病发生风险之间的联系。为此，Charlotte和她的同事展开了研究。

这项研究同样基于2009年5月启动的NutriNet-Santé 队列研究，从2009年到2021年， 共招募103388名志愿者，平均年龄为42.2岁，其中女性占比为79.8%，中位随访时间9年。

这项研究的志愿者年龄≥18岁，通过网络报名，随即在线填写关于饮食、健康、生活方式等有关的调查问卷。在两周的时间段内随机选取非连续的3天进行24小时饮食记录。饮食记录包括一天中所有摄入食物和饮料的照片和数量。通过与营养师的谈话以及血尿标志物对饮食评估进行验证。

人工甜味剂的摄入量通过交互式在线饮食记录工具进行评估。此外，在随访过程中志愿者可以通过问卷和网站上报健康状况。研究人员会收集志愿者在发生心血管疾病时的医疗记录。最终，人工甜味剂和心血管疾病发生风险之间的关系通过多重校正的Cox风险模型进行评估。

在本研究中，共有37.1%的参与者摄入了人工甜味剂。所有参与者的人工甜味剂平均摄入量为15.76mg/天，而人工甜味剂摄入者的平均摄入量为42.46mg/天，相当于100mL无糖饮料。按性别中位数，志愿者被分为非摄入(n=65028)，低摄入(n=19221)和高摄入(n=19139)三组，低与高的临界值分别为16.44mg/天(男性)和18.46 mg/天(女性)。低摄入组的平均摄入量为7.46mg/天，而高摄入组的平均摄入量为77.62mg/天。

通过饮食分析发现，阿斯巴甜、安赛蜜和三氯蔗糖对人工甜味剂总量的贡献率最高，分别为57.9%、29.2%和10.1%。

无糖饮料对于人工甜味剂总量的“贡献”最大，占到52.5%，其次为桌面甜味剂，以片剂、液体或粉末的形式，由参与者自己添加到酸奶、热饮或烹饪的食物中，占30.2%。人工甜味剂的其他来源还包括酸奶、干奶酪和同时添加糖和人工甜味剂的饮料等。

接着，研究者对甜味剂摄入量与心血管疾病风险的关联进行分析。随访期间，发生心血管事件共1502起，其中冠心病事件730起(包括143起心肌梗死、75起急性冠脉综合征、477起血管成形术和277心绞痛)，脑血管病事件777起(包括203起中风和598起短暂性缺血)。

总体来说，总人工甜味剂摄入量高与心血管疾病风险增加9%相关(风险比，1.09;P=0.03)。高摄入人群的绝对发病率为每10万人年346例，而非摄入人群的绝对发病率为每10万人年314例。

研究人员还观察到，人工甜味剂的摄入与脑血管疾病风险有着更密切的关联(风险比，1.18;P=0.002)。阿斯巴甜的摄入与脑血管疾病风险增加相关(风险比，1.17;P=0.02)。安赛蜜和三氯蔗糖与冠心病风险增加相关(风险比分别为1.40;P=0.02和1.31;P=0.05)。

不同的心血管疾病类型与甜味剂的摄入也有直接的关联。研究分析发现三氯蔗糖摄入与血管成形术风险有直接的关联(n=477;风险比，1.60;P=0.004)，而甜味剂总量与短暂性缺血事件直接相关(n=598;风险比，1.18;P=0.006)。

与此前的研究结果类似，他们的研究也发现饮料中的甜味剂与心血管疾病风险存在统计学上显著关联(P=0.02)。此外，饮料中的阿斯巴甜与冠心病风险在统计学上显著相关(P=0.03)。

另外比较重要的一个发现是，替代性分析的结果表明，用人工甜味剂替代添加糖未能降低心血管疾病风险(风险比，1.00;P=0.28)。

总体来说，以上结果表明摄入较多的人工甜味剂与心血管疾病风险增加相关。

因此，人工甜味剂可能是预防心血管疾病的一种改变危险因素。同时，它也提示这些已经被人们广泛接受和习惯的食品添加剂可能并不是健康安全的替代品。这对于权威机构对人工甜味剂进行重新评估提供了重要依据。这也提示我们普通消费者，在选择无糖饮料时需要多一分谨慎。

参考文献

[1] WHO. Guideline: Sugars intake for adult and children. Geneva:World Health Organization; 2015. http://public.eblib.com/choice/ publicfullrecord.aspx?p=2033879

[2] Debras C, Chazelas E, Sellem L, Porcher R, Druesne-Pecollo N, Esseddik Y et al. Artificial sweeteners and risk of cardiovascular diseases: results from the prospective NutriNet-Santé cohort BMJ 2022; 378 :e071204 doi:10.1136/bmj-2022-071204

[3] Market Data Forecast. Global artificial sweetener market by type (aspartame, acesulfame-K, monosodium glutamate, saccharin, and sodium benzoate), by application (bakery items, dairy products, confectionery, beverages, and other), by distribution channel(supermarkets & hypermarkets, departmental stores, convenience stores, and others) and by regional analysis (North America, Europe, Asia Pacific, Latin America, and Middle East & Africa) - global industry analysis, size, share, growth, trends, and forecast (2022-2027). 2022. https://www.marketdataforecast.com/

[4] Chazelas E, Debras C, Srour B, et al. Sugary Drinks, Artificially-Sweetened Beverages, and Cardiovascular Disease in the NutriNet-Santé Cohort. J Am Coll Cardiol. 2020;76(18):2175-2177. doi:10.1016/j.jacc.2020.08.075