病例简介

　　主诉 患者女性，56岁，因“消瘦、间歇性腹痛1年”来我院就诊。

　　现病史 近1年间，患者体重下降明显，减轻约10 kg。食欲下降、有早饱感，上腹部间歇性疼痛，与进食时间、食物多少等无明显相关。患者未接受钡餐、胃镜等检查，自行服用多潘立酮片、健胃消食片等药物，无好转。

　　既往病史 患者没有手术史，家族史、个人史无特殊。

　　体格检查 患者一般状况尚可，心肺无异常，凝血功能正常。腹平软，未见胃肠型、蠕动波，上腹部有压痛、无反跳痛。

　　临床建议 进行共聚焦激光显微内镜检查。

　　内镜检查 检查前准备好静脉通路，进行荧光素钠静脉过敏试验（2%，1 ml）。共聚焦激光显微内镜(CEM)的操作类似于普通内镜，由单人操作。本例由1名有丰富共聚焦激光显微内镜操作经验（＞500例）的医师操作。首先在普通的白光内镜模式下进行常规检查，进至十二指肠末端后，静脉注射10%荧光素钠5～10 ml，然后启动共聚焦激光显微内镜模式退镜观察。对每一个观察部位，都可由表至深地观察。脚踩踏板采集图像，并以数字文件方式储存。

　　镜下所见 普通白光内镜下，见胃窦大弯侧有一处5.0 cm×4.0 cm大小黏膜隆起性病变，表面粗糙溃烂，黏膜皱襞融合中断，与周边组织分界不清，触之易出血（图1）。

　　在共聚焦激光显微内镜下，实时图像表现为正常的胃小凹消失，基本无腺管结构，仅见散在的异型细胞，大小、形状不一，排列紊乱的腺体样结构。病理图像为印戒细胞形态，即细胞中充满了黏液，把细胞核挤向了细胞的一侧，使其外形酷似一枚戒指（图2）。内镜图像中呈现类似征象，细胞呈透明状，黑色细胞核偏向细胞一侧，贴近细胞膜。很多细胞表浅性分散排列在固有层中，胃小凹与腺体之间的距离加大。

　　靶向活检 由于共聚焦激光显微内镜工作通道接近显微镜窗，可以实现靶向性活检。除常规活检外，在观察到似病理印戒细胞征象处靶向活检2块。取材后放入10%福尔马林溶液中固定，石蜡块包埋，送检苏木素-伊红（HE，图3）常规染色和阿利新蓝-过碘酸雪夫（AB/PAS，图4）特殊染色。由2名有经验的病理医师做出诊断。

　　诊断结果 内镜诊断为胃癌（印戒细胞癌）。

　　病理诊断为（印戒）黏液细胞癌。

　　心得分享

　　胃印戒细胞癌多进展迅速、浸润程度高，属不易被早发现、早诊断的恶性胃肠肿瘤。

　　共聚焦激光显微内镜下观察到的直接征象和靶向活检，十分有利于印戒细胞癌的早期诊断，有助于制定有效的治疗措施。我院在临床实践中应用共聚焦激光显微内镜成功诊断多例胃印戒细胞癌，显示共聚焦激光显微内镜在诊断胃印戒细胞癌中有较高的实用价值。

　　共聚焦激光显微内镜自2006年由我院率先引进以来，在临床实践中得到广泛应用，随后有多家国内医院相继引进该设备。操作简便、图像清晰、数字式存储方式适合系统分析。现已有多项研究表明共聚焦激光显微内镜适用于消化道的多种疾病，尤其适用于消化道早期肿瘤及癌前期病变的诊断和监测，例如巴雷特（Barrett）食管、胃食管反流病、胃上皮内瘤变、幽门螺旋杆菌感染、结肠息肉、溃疡性结肠炎和早期胃肠肿瘤等，对这些疾病有很高的诊断特异度和灵敏度。

　　■ 链接

　　共聚焦激光显微内镜 是由共聚焦激光显微镜整合于传统电子内镜的头端而成，其基本构造以普通内镜为基础。

　　优点是在内镜下对黏膜层进行体内模拟组织学诊断，直接观察细胞结构，实现1000倍放大倍数和250 μm扫描深度，图像具有高分辨率，可与活检的病理结果媲美，俗称“光学活检”。

　　相对于传统的活检组织学检查有以下优势：快速、非侵入性、多点活检；指导靶向活检，提高临床诊断率；可以实时进行最快速、优化地诊断并及时治疗，避免重复内镜检查。

　　印戒细胞癌 是胃癌病理分型（WHO分类）的一型。主要为孤立或呈小团、包含细胞内黏液恶性细胞构成的一种腺癌。恶性程度高，发现时多为中晚期，5年生存率低。

　　病理AB/PAS特殊染色法在鉴别印戒细胞癌中有较高的诊断率。