胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，晚期胃癌五年生存率不足10%。胃癌的药物治疗主要包括化疗、分子靶向治疗及免疫检查点抑制剂等。人们常说“对症下药”才能“药到病除”，那么应该如何诊断胃癌并制定针对性治疗方案?除规范详尽化病理诊断外，免疫组织化学(Immunohistochemistry, IHC)检测也尤为重要。

        今天带大家一起来了解一下胃癌常用的免疫组化标志物。

        一、胃癌诊断相关免疫组化标志物

        1、普通型腺癌

        不同程度表达 CK、CK-L、CK7、CK20、Villin(部分)、CK19、CDX2、CEA(部分)、HER2;

        不表达鳞癌标记(如 CK-H、P63、TTF-1 等)。

        常出现肠上皮(表达 MUC2、CDX2 和 CD10 等)或小凹上皮(表达 MUC1、MUC5AC 和 MUC6 等)表型特征。

        特染 AB/PAS 染色显示浆内 AB 阳性蓝染的肠型黏液(酸性糖蛋白)或紫色胃型黏液(中性糖蛋白)。

        注：低分子量 CK(CK-L)：包括 CK7、CK20、CK8、CK18、CK19 等，主要存在于单层上皮及腺上皮细胞，主要用于内脏腺上皮肿瘤的诊断与鉴别诊断。

        2、腺鳞癌

        每种成分要求比例 >25%，该类型癌常与深部浸润、淋巴结转移和较差的预后有关。

        建议免疫标志物：CK5/6(或加做 34βE12、P63、P40)，CK8/18 和 CK7 等。

        3、癌伴淋巴细胞间质

        也称淋巴上皮样癌或髓样癌。

        超过 80% 的患者与 EBV 感染有关，多见于男性患者、近端胃或残胃。其余与微卫星不稳定(MSI)有关(远端胃癌、老年患者多见)。

        肿瘤细胞示推挤性边缘，多呈不规则片状分布，合胞体状和多角形细胞伴大量淋巴细胞浸润，有时可见淋巴滤泡，偶见肉芽肿和破骨样巨细胞。

        淋巴细胞以 CD8+的 T 细胞为主，进展期可出现较多 B 淋巴细胞和浆细胞。

        该亚型胃癌预后较好于普通型腺癌，复发率低，淋巴结转移率低，5 年存活率约 77%。

        3、肝样腺癌

        多类似于肝细胞癌，当胃和肝脏同时出现病灶时鉴别较困难，Hep Par-1、甲胎蛋白(AFP)、CK19、CDX-2阳性表达提示胃肝样腺癌可能。

        肝样分化区癌细胞胞质内或胞外可见胆汁或 PAS/PAS-D 染色阳性嗜伊红玻璃样小球。

        主要与肝细胞癌相鉴别，肝细胞癌常不表达 CK19 和 CDX2。

        4、鳞状细胞癌

        不同程度表达 CK-H、P63、TTF-1 等。

        注：高分子量 CK(CK-H)：这种抗体和 1、5、10、14 细胞角蛋白反应，表达于鳞状上皮、导管上皮和其他复层上皮。

        5、胃神经内分泌肿瘤

        其形态学上与肺大或小细胞神经内分泌癌非常类似，神经元特异性烯醇化酶(NSE)、突触囊泡蛋白(Syn)、嗜铬颗粒蛋白A(CgA)、CD56、广谱细胞角蛋白(CKpan)等指标阳性可协助诊断。

        10%-61% 的胃腺癌可表达 CgA、Syn，但一般 CD56 阴性。如无神经内分泌细胞分化的特征，不能认为是神经内分泌肿瘤。

        6、未分化癌

        弥漫表达 CK、CAM5.2、EMA，少数 Vimentin 阳性。当需要鉴别胃的未分化恶性肿瘤时，建议采用一组抗体如 CKpan、CAM5.2、EMA、LCA 等，个别淋巴瘤 CK 阳性。

        7、癌细胞浸润脉管

        CD31、D2-40常呈阳性。

        8、癌细胞侵犯神经

        神经微丝蛋白(NF)、S100蛋白常呈阳性。

        注：Hep Par-1对肝细胞癌诊断有较高特异性和敏感性;CDX-2主要在消化道肿瘤中表达;CD31是血管内皮细胞标记物且特异性较高;D2-40是淋巴管内皮细胞和淋巴管肿瘤标记物，正常血管内皮不表达;NF、S100蛋白存在于神经元等细胞及相应肿瘤中。

        如何判断是原发性还是继发性?

        继发性肿瘤并不常见，病变多表现为大溃疡或黏膜下肿块，胃镜下多为孤立性病变，常累及近端胃和胃体。

        注：钙黏附蛋白 17(肝肠钙黏附蛋白，Cadherin17，CDH17)是消化系统腺癌的标志物。在正常组织中，可标记胃肠道和胰管上皮细胞，不标记肾、肝或其他组织。

        在肿瘤组织中，可标记消化系统腺癌(包括肝癌)，在 81% 的后肾性腺瘤中阳性表达，在非消化道肿瘤中 CDH17 极少阳性。

        二、胃癌化疗相关免疫标志物

        Ki-67：Ki-67是目前最常用的细胞增殖活性标记物之一，Ki-67阳性率越高，肿瘤增殖越快，预后较差。Ki-67阳性率越高，化疗药物敏感性越高;

        β-tubulin III(β-微管蛋白-III)：β-tubulin III越高，紫杉醇疗效越差，预后更差;

        ERCC1(核苷酸切除修复交叉互补基因1)：ERCC1可预测对铂类化疗药物的敏感性;

        TP(胸苷磷酸化酶)：TP高表达，5-FU和卡培他滨疗效越好;

        TS(胸苷酸合成酶)：TS高表达，5-FU化疗敏感性下降。

        三、胃癌靶向治疗相关免疫标志物

        1、HER2表达检测

        HER2状态可预测晚期胃癌患者对抗HER2治疗疗效及生存获益。2021 CSCO指南推荐胃腺癌患者均需行IHC检测HER2表达状态(IA类)，必要时行原位杂交(ISH)/荧光原位杂交(FISH)检测。IHC评估肿瘤细胞的膜状免疫染色，包括染色的强度、程度及免疫反应性肿瘤细胞的百分比。

        2、NTRK 基因融合

        NTRK 融合阳性的肿瘤患者可使用 TRK 抑制剂(如 larotrectinib 或 entrectinib)治疗，且具有很高的应答率(>75%)。

        NTRK 基因融合涉及 NTRK1、NTRK2 或 NTRK3，是多种类型肿瘤的致癌驱动因子。这些融合可以使用多种方法进行检测，包括肿瘤 DNA 与 RNA 测序，以及血浆游离 DNA。

        四、胃癌免疫治疗相关免疫标志物

        1、MMR蛋白检测

        2021 CSCO指南明确需行IHC检测MLH1、PMS2、MSH2、MSH6蛋白表达，其中任一种蛋白表达缺失为错配基因缺陷(dMMR)(相当于MSI-H)，4种蛋白表达均阳性为错配基因完整(pMMR)(相当于MSI-L或MSS)。

        对于MSI-H且HER2阴性患者，推荐帕博利珠单抗单药二线治疗(2A类证据，II级推荐)。

        2、PD-L1表达状态

        IHC是评估肿瘤组织PD-L1表达水平的主要检测方法，2021 CSCO指南定义CPS(Combined Positive Score)=PD-L1染色细胞(包括肿瘤细胞、巨噬细胞与淋巴细胞)的总数/镜下肿瘤细胞总数(×100)(适合进行PD-L1检测标本中的肿瘤细胞必须≥100个)。

        PD-L1 CPS≥5、HER2阴性患者，推荐化疗(FOLFOX/XELOX)联合纳武利尤单抗一线治疗(1A类证据，I级推荐)。

        PD-L1 CPS≥1、HER2阴性患者，推荐帕博利珠单抗单药一线治疗(III级推荐)。

        推荐纳武利尤单抗单药三线治疗(1A类证据，I级推荐)。

        PD-L1 CPS≥1，推荐帕博利珠单抗单药三线治疗(1B类证据，II级推荐)。

        1. 中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南2021.

        2. 薛卫成, 樊祥山, 孟刚.胃癌相关标志物免疫组化指标选择专家共识(2014). 临床与实验病理学杂志, 2014,30(9):951-953.

        3. 《胃癌HER-2检测指南(2016版)》专家组.胃癌HER-2检测指南(2016版).中华病理学杂志,2016,45(8):528-532.