■ 国际部分

　　ASCO 临床推荐 将姑息治疗整合入标准肿瘤治疗中

　　研究

　　2012 年 2 月，《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）发表 ASCO 临床推荐（OPO），专家组在对 7 篇已经发表的随 机对照研究（RCT）结果进行分析后作出共识，建议对于 转移性肿瘤患者以及肿瘤相关症状较重的患者，应该 在早期就考虑将姑息治疗整合入标准抗肿瘤治疗决策 及具体方案。

　　点评

　　这 一 建 议 对 肿 瘤 患 者 的 治 疗 提 出 了 观 念 性 的 改 变，扩展了姑息治疗的含义。在过去，姑息治疗只针对 肿瘤终末期患者，而这一临床意见中建议所有患者的 生活质量都应该被关注。这一理念的建立也必将影响 医疗决策。肿瘤医生需要重新审视抗肿瘤治疗时机和 强度，让患者得到最合理、积极的治疗。而这一理念指 导下的临床实践也必将会优化医疗资源的应用。

　　——华中科技大学同济医学院附属同济医院 于世英

　　地诺单抗预防恶性肿瘤骨转移和 SRE

　　研究

　　美国麻省总医院癌症中心 Smith 教授在《柳叶刀》

　　（Lancet）杂志发表的一项Ⅲ期临床研究，纳入了来自全 球 319 个研究中心的 1432 例尚未发生骨转移的前列腺 癌患者，并随机将其分为地诺单抗（denosumab）组或安 慰剂组。结果显示，地诺单抗组较安慰剂组无骨转移生存期显著延长（29.5 个月对 25.2 个月）。此外，地诺单抗 组 至 骨 转 移 时 间 也 较 对 照 组 显 著 延 长（33.2 个 月 对29.5 个月）。但是，两组的总生存期无显著差异（43.9 个 月 对 44.8 个月）。除颌骨坏死和低钙血症外，两组的总 体不良事件和重度不良事件的发生率相似。

　　点评

　　骨转移是多种恶性肿瘤的主要死因之一，如前列 腺癌、乳腺癌、肺癌等。几乎所有前列腺癌患者在死亡 时均发生了骨转移。地诺单抗通过抑制破骨细胞异化 因子（RANKL）而发挥抑制骨转移及预防骨相关事件

　　（SRE）的作用。

　　此前的多个研究在合并有骨转移的乳腺癌、前列 腺癌等实体瘤中对比了地诺单抗与唑来膦酸盐的疗 效，但其能否预防骨转移的发生尚不明确。本研究则 对尚未发生骨转移的前列腺癌患者进行前瞻研究，证 实了地诺单抗能减少前列腺癌患者发生骨转移的风险，且安全性良好。

　　——中山大学附属肿瘤医院肿瘤研究所 张力

　　低分子量肝素预防晚期肿瘤患者静脉血栓形成

　　研究

　　2012 年 2 月发表于 N Engl J Med 的 SAVE-ONCO 研 究大规模评价了半合成的超低分子量肝素对于预防肿 瘤患者发生静脉血栓（VTE）的作用及其安全性。该研 究纳入了 3212 名正开始接受化疗的癌症患者，随机使 用半合成的超低分子量肝素 semuloparin 或安慰剂。结 果显示，semuloparin 与对照组相比，可显著降低静脉血 栓（VTE）的发病率（1.2%对 3.4%），而且不增加临床相关 的出血（2.8% 对 2.0%）或大出血风险（1.2% 对 1.1%）。

　　点评

　　该研究表明了采用 semuloparin 对大规模人群进行 血栓预防的益处，涵盖了广泛的癌症患者群体（既包括 局部进展期又包括转移性疾病）及大量化疗方案。不 过，临床上根据不同癌症患者静脉血栓危险程度进行 分层非常有用。

　　——SAVE-ONCO 研究主要研究者

　　虽然 SAVE-ONCO 研究是该领域目前最大型且最 “大胆”的研究，但我并不认为该研究结果（即使是联 合其他研究）能引发对血栓预防的广泛推荐。尽管相 对危险减低程度较显著，并且没有出血的担心（所以 能向临床医师保证这是安全的），但发生静脉血栓本 身的绝对危险度较低，因此绝对危险度的降低并不像 相对危险度降低那么令人印象深刻。在北美，静脉血 栓的发生率高于其他地区，这也强调了一个得到广泛 认可的共识，那就是美国临床医师应该注意到静脉血栓的问题。

　　另 外 ，SAVE-ONCO 研 究 组 之 前 也 报 道 过 一 项 亚组分析，其结果表明高危患者较低危患者获益更大。 我并不认为应该对所有癌症患者进行预防。这对于 那些高危患者如接受沙利度胺或来那度胺为基础方 案治疗的骨髓瘤患者，也许还有胰腺癌患者，可能是 有用的。对于美国临床医师来说，可以选择的药物包括 低 分 子 量 肝 素（LMWH）制 剂 依 诺 肝 素 和 达 肝 素 。

　　有证据支持使用这些药物进行胰腺癌患者的预防，并 且还有证据支持使用阿司匹林而不是依诺肝素进行 骨髓瘤患者的预防。

　　——美国罗切斯特大学血液学及肿瘤学系 Khorana

　　与 之 前 的 9 项 癌 症 患 者 血 栓 预 防 研 究 相 比 ， SAVE-ONCO 研究的患者例数更多。临床医师应该与 患者共同分享治疗决策的制定，其中临床医师的职责 是告知患者选择血栓预防的原因并解释这种处理的优 缺点。癌症本身会升高发生静脉血栓的危险，而化疗 会进一步使危险度增加。一旦癌症患者发生静脉血 栓，那么 LMWH 治疗可能有必要一直伴随患者此后的 生命。另外，并发症如肺栓塞可能是致命的。而血栓 预防能减低这些并发症的发生危险。不过，这可能还 会涉及费用问题，因为一些医疗保险公司可能不会覆 盖预防性 LMWH 的费用。在我的临床实践中，一些癌 症患者已经不能耐受化疗，并决定不再采用这种每日 皮下注射的额外负担。其实每位患者都应该看看这些 数据，然后决定是否采用这种选择。

　　——美国纽约州立大学 Akl

　　血栓形成是恶性肿瘤患者的一种常见并发症，发 生率可达 4%~20%，而在晚期肿瘤患者中比例更高。

　　该研究结果证实了超低分子量肝素在血栓预防上的疗效，其研究人群涵盖了不同系统、不同分期的肿瘤 及众多治疗方案，是迄今为止最大的同类研究，为临床 上使用低分子量肝素预防肿瘤患者的 VTE 提供了有力 的科学证据，影响深远。

　　——中山大学附属肿瘤医院肿瘤研究所 张力

　　ASCO 号召降低肿瘤诊疗费用

　　研究

　　针对美国癌症治疗费用增长迅速的现状，2012 年ASCO 加 入 美 国 内 科 学 委 员 会（ABIM）的“ 明 智 选 择（Choosing Wisely）”倡议，并提出 5 项减少肿瘤患者治疗 费用的临床决策建议。

　　1.对于以下实体瘤患者不要使用抗肿瘤治疗：低体 能状态、既往基于研究证据的治疗无效、不适于参与临 床研究、无证据证实继续抗肿瘤治疗有临床价值。

　　2.对于早期低转移危险的前列腺癌患者，分期时， 不必要进行正电子发射体层摄影（PET）、CT 或骨扫描 检查。

　　3.对于早期低转移危险的乳腺癌患者，分期时，不 必要进行 PET、CT 或骨扫描检查。

　　4.接 受 过 治 愈 性 乳 腺 癌 治 疗 的 患 者 ，如 果 没 有 症 状 ，不 必 要 接 受 生 物 标 志 物 筛 查 或 影 像 学 筛 查（PET、 CT 和骨扫描检查）。

　　5.对于粒细胞缺乏性发热危险低于 20%的患者，不 必使用粒细胞集落刺激因子进行一级预防。

　　Thomas Smith 在 2012 年 ASCO 关 于“ 降 低 肿 瘤 诊 疗费用”专题报告中，也提出改善肿瘤患者生活质量， 降低医疗费用的 5 项措施：

　　1.确保有获益证据的诊疗方法，用于高度获益可能 的患者。

　　2.遵 循 ASCO、NCCN 和 欧 洲 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子（G-CSF）指南，恰当剂量化疗，而不是泛用 G-CSF。

　　3.姑息治疗整合入癌症综合治疗，提高患者及家属生 活质量和医疗质量，有效缓解患者疼痛等系列痛苦症状。

　　4.临终前 3~6 个月，尽早提供临终关怀相关信息，改善近终末期医护质量。

　　5.PS 评分差或 3 线化疗后疾病进展（PD）的大多数 患者，不应再化疗。

　　点评

　　日益攀升的医疗成本是一个全球性的问题，美国 医生的明智选择是否应该给中国医生以启发和思考？ 如何在保证医疗质量的同时，降低患者的检查以及治 疗费用负担，美国同行的选择或许可以为中国肿瘤科 医生的决策提供借鉴。

　　——华中科技大学同济医学院附属同济医院 于世英

　　■ 国内部分

　　卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动 首批 67 家“示范病房”挂牌

　　事件

　　由国家卫生部发起，CSCO 负责具体实施的“癌痛 规范化治疗示范病房”项目在经过一年的筹备、创建过 程后，2012 年 7 月，第一批 90 家申报创建医院接受了卫 生部专家评审小组的现场评审。2012 年 11 月，卫生部 公布 67 家通过评审的首批卫生部“癌痛规范化治疗示 范病房”。首批“示范病房”正式挂牌。

　　点评

　　“示范病房”创建活动，在全国范围内受到医护人 员、医院以及卫生管理部门的广泛重视。该活动在提 高医护人员的癌痛诊疗水平、患者及公众对癌痛治疗 的认知程度以及麻醉性镇痛药物管理等三方面，发挥 了积极的作用。活动推进了癌痛规范化治疗的临床实 施进程。

　　——华中科技大学同济医学院附属同济医院 于世英

　　疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响患 者的生活质量。长期以来，因患者及医务人员缺乏规 范的癌痛诊治知识、对阿片类药物“成瘾”的恐惧、忽视疼痛以及国家对阿片类镇痛药管制过严等原因，影响了癌痛治疗。

　　WHO 三阶梯止痛原则在中国推行 20 年，癌痛治疗 得以长足的改善，但形势仍不容乐观。为进一步提高 我国癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者的生活质量， 卫生部决定 2011~2013 年在全国范围内开展“癌痛规范 化治疗示范病房”项目。

　　“癌痛规范化治疗示范病房”项目的开展为中国肿 瘤临床实践开创了一种新的模式，是中国疼痛治疗领 域里程碑事件，这项活动——

　　⒈通过行政部门参与关注癌症患者的疼痛问题， 最大程度地体现对癌痛患者的人文关怀；

　　⒉通过培训体制提高医护人员癌痛规范化治疗水 平，提高公众对癌痛治疗相关知识的了解；

　　⒊通过标准流程，规范医护人员的癌痛治疗；

　　⒋通过此项目，建立了多学科的协作以及医疗机 构相互交流与协作。

　　——中山大学附属肿瘤医院肿瘤研究所 张力

　　卫生部印发《癌症疼痛诊疗规范（2011 年版）》

　　点评

　　2011 年 12 月 31 日，卫生部组织印发《癌症疼痛诊 疗规范（2011 年版）》。这部《规范》是由卫生部组织专 家制定、印发的首部关于癌痛诊疗的政府性文件。不但为癌痛患者的合理治疗提供指导，也为癌痛治疗药

　　物的合理管理提供了政策保障。

　　——华中科技大学同济医学院附属同济医院 于世英

　　低分子量肝素预防晚期肿瘤患者的静脉血栓 形成中国指南

　　点评

　　2012 年 7 月发布了新版的中国《深静脉血栓形成的 诊断和治疗指南》，在该指南中，肯定了低分子量肝素 在深静脉血栓的早期治疗和长期治疗中的作用。

　　血栓严重影响了肿瘤患者生存及正常生活质量。

　　2010 年我国专家学者根据国内外的循证医学证据，结 合我国临床实际，制定了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞 的预防和治疗专家共识》，以指导我国临床医生规范化 诊治静脉血栓栓塞（VTE）。 根据此共识的建议，每位 肿瘤患者都应接受适当的 VTE 风险评估和危险分层。 对没有禁忌证的患者必要时进行 VTE 的综合预防。

　　目前国内常规的 VTE 预防和治疗用药包括低剂量 普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、磺达肝癸 钠或维生素 K 拮抗剂（VKA）。合理进行 VTE 药物治疗 不仅可以改善患者预后，降低总体医疗费用，同时还不 增加患者出血等其他并发症风险，能够提高患者的生 活质量，延长患者的生存时间。

　　——中山大学附属肿瘤医院肿瘤研究所 张力