资料和方法

　　2010年4月至2011年4月浙江省仙居县食管癌普查项目中发现的和我院胃镜检查发现的24例食管黏膜中重度异形增生及早癌患者，其中男17例，女7例；年龄46-78岁，平均59.5岁。18例为单纯食管黏膜病变，2例为食管癌根治术后残食管黏膜病变，2例为食管癌放疗后原正常食管区域黏膜病变，1例下咽癌术后残食管黏膜病变，1例肺癌放疗后食管黏膜病变。15例食管病变为1处，6例2处，3例3处或以上。所有患者术前均做胸部CT及腹部B超以排除可能的转移病灶。

　　术前签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险。采用Olympus GIF-Q260、GIF-Q260J电子胃镜，IT刀（KD-610L）， Hook刀（KD-620LR）， Coagrasper（FD-410LR），NM-4L-1注射针，FD-1U-1热活检钳，HX-110LR、HX610-90止血夹，ERBE ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器。ESD治疗过程中胃镜头端附加透明帽。

　　患者取左侧卧位，右上肢建立静脉通路，经鼻气管插管全身麻醉，监测无创血压、心电图、指脉搏血氧饱和度；开始ESD术前肌肉注射654-2针10 mg，必要时追加10 mg抑制消化道蠕动。

　　食管病变先行超声内镜（EUS）检查明确病变的深度，黏膜下层结构清晰完整、无异常增厚、无浸润样低回声改变，提示可行ESD治疗（图1）；然后行Lugol液染色以明确病变范围（图2）；应用氩气刀或针形刀于病灶边缘每点间隔约2 mm进行1圈电凝标记后一般在近口侧标记外侧再标记（图3），以便病灶切除取出后可在体外辨别方位，如边缘仍有异形黏膜残留，可再行补救切除。将0.8 ml亚甲蓝、2ml肾上腺素和250 ml甘油果糖配成混合溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约2ml，可以重复注射直至病灶充分抬起。应用头端外露1～2 mm针形切开刀及IT刀沿标记点外侧切开黏膜。应用Hook刀或IT刀对病灶下方的黏膜下层进行剥离。剥离过程中需多次黏膜下注射，保持病灶与肌层分离；如遇小的动、静脉出血，及时止血，保持创面的视野清晰，避免盲目剥离时误伤较大血管至难以控制的出血，或割断固有肌层致穿孔。切除病灶后对于创面可见的小血管，应用氩离子血浆凝固术（argon plasma coagulation，APC）凝固治疗，必要时使用电热止血钳或钛夹（图4）。

　　所有切除的病灶送病理检查，如病理显示异形细胞局限在黏膜层或仅侵犯至黏膜肌层（图5），术后可定期随访；如病理显示异形细胞已突破黏膜肌层，侵犯至黏膜下层，建议患者行食管癌根治术。

　　ESD术后常规留置导尿管24 h。术后第1天禁食，常规补液并使用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物，观察头颈部有无皮下气肿。必要时胸部X线检查了解有无纵隔气肿和气胸。术后第2天如无出血和气肿，可进流食，第3天进软食、冷食。

　　术后2、6和12个月复查胃镜、X线胸片及相关肿瘤指标。以后每年随访。

　　结果 24例患者术前活检，均经病理证实为中重度异形增生，部分患者伴癌变。超声内镜显示黏膜下层结构清晰完整，从食管上段（距门齿20 cm）至贲门均有分布，可累及食管四壁，形状各异，多数呈不规则“地图形”，最大范围4 cm ×3 cm，最小1.2cm ×0.6 cm，大多集中在1-3 cm之间。24例患者均成功完成ESD手术，手术时间（自黏膜下注射至完整剥离病变）30-240 min，平均90 min。1例病变已侵犯至黏膜下层，术后转胸外科行食管癌根治术；1例切缘部分为轻度异形增生，术后定期观察，未进一步处理；其余病例均完整切除，无基底或水平残留。

　　18例患者术后出现胸骨后疼痛，持续约1-3天逐渐缓解。术中平均出血量约为50 ml，无术后出血现象。3例出现颈部皮下少量气肿，术后2-4天逐渐消散；3例中有1例术后合并出现胸腔少量积液，伴低热，经禁食、抗感染治疗1周后，体温逐渐降至正常。

　　22例术后2个月的胃镜显示食管创面均已愈合。随着切除病灶占食管周径比例的增大，术后出现管腔狭窄的程度加重，1例病灶占食管周径为3/4者，术后出现管腔狭窄的程度最重，直径0.9 cm，该患者进食半流质时无异常，进普食时有梗阻感，经过球囊（直径为1.5 cm）扩张后，症状缓解。无复发或转移病例。

　　讨论 

　　食管癌手术有较高的并发症和死亡率，且术后患者的生活质量较差，因此，提倡早发现早治疗。当食管病变局限在黏膜层时，内镜下黏膜切除术（EMR）是比较安全的内镜微创治疗方法，长期随访生存率与外科手术相似。但当病变范围较大时，不能做到完整切除，而ESD恰恰可以做到病灶完整切除，但其操作难度较大，对设备和技术要求较高，术后并发症的发生率比EMR要高。

　　ESD的术后并发症主要为出血、穿孔和食管狭窄。本组术中均有出血，但经内镜下及时处理（小血管经电凝、氩离子凝固，较大的血管经止血夹夹闭）均可止血，所有病例无术后出血，此与许多报道相同。穿孔是ESD术后的另一并发症。食管壁黏膜层薄，固有肌层只有横行和纵行肌层，缺乏斜行肌层，无浆膜层，且受呼吸和心跳的影响，因此食管ESD易穿孔或皮下气肿，但与施术者的技术熟练程度和病灶的部位与大小密切相关。本组3例出现颈部皮下少量气肿，均因黏膜下组织暴露较差，切割的安全距离较小，切割时损伤到横行肌层，但未损伤至纵行肌层，在用透明帽反复推挤黏膜下组织和注气过程中，气体可能透过纵行肌层的缝隙弥散至皮下。相关报道显示ESD术后食管狭窄的发生率为5%-17.2%，主要与病灶占食管周径范围的大小有关。

　　ESD术后并发症防治的重点在于预防，术中应注意以下几点：（1）注射液中加入肾上腺素，可使黏膜下血管收缩。（2）黏膜下充分注射使病灶抬起，一方面可压迫血管，另一方面切割时有充分的安全距离。（3）病灶环切时，应先从病灶的高点开始切割。（4）做完环切后，开始黏膜下剥离。黏膜下剥离是最容易造成并发症的环节。剥离时需反复黏膜下注射以保持足够的安全距离，应先从高点开始逐渐向低点剥离。剥离时始终保持视野清晰可控，遇见黏膜下大血管时，先凝固再切断。剥离时应尽量在直视下切割，应限制刀的长度（1.5～2.0mm），刀头远端需在视野范围内。无法实现直视时，可尝试改变位置或角度从其他地方先剥离；亦可使用IT刀剥离，刀身尽量与固有肌层平行，剥离时需经常中断操作，抬起黏膜仔细观察切割的情况，切记不要追求一次性切割到位，避免切断固有肌层。如果发生穿孔，可用金属夹封闭穿孔。施术者需要有足够的细心和耐心。（5）术后充分处理创面，对暴露的血管、出血部位应用电凝或氩气刀处理，以减少术后出血。（6）术后应用止血药及抑酸药，如创面较大或离贲门较近，应加强止血及抑酸治疗。

　　总之，ESD术是早期食管癌及癌前病变安全、有效的微创治疗方法，特别是对已行开胸手术、放疗后或不愿接受大手术的患者，价值更大。