近20年来，随着影像技术的快速发展及影像设备在常规体检中的广泛应用，许多肾细胞癌在病灶较小、患者无临床症状时即被检出得以早期治疗。CT、MRI不仅可以对肾脏肿瘤进行定性、分期诊断，还可以在一定程度上评价肾细胞癌亚型及判断肿瘤的恶性程度，为临床治疗方案的选择及预后评估提供客观依据。然而临床具体工作中常面临的问题是CT、MRI诊断中，有些偶然发现肾脏占位性病变却难以确定病变性质，原因主要是偶发的恶性肿瘤一般病变较小，恶性征象不明显，有些肿瘤特殊的组织学结构，造成良恶性病变鉴别诊断困难。肾脏偶发肿块主要分为实性肿块及囊性肿块，两者恶性病变发生比例不同，笔者重点讨论CT、MRI诊断肾脏这两种病变的作用及限度，为临床早期诊断和治疗提供依据。

一、肾脏实性肿块的CT、MRI评估

　　肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，患病率占全身恶性肿瘤的3%，肾脏恶性肿瘤的90%以上。根据2004年WHO肾脏肿瘤分类，成人散发性肾细胞癌分为10个亚型，其中透明细胞癌占75%，乳头状肾细胞癌占10%，嫌色细胞癌占5%，而其他类型肾细胞癌较少见。不同亚型的肾细胞癌恶性度差别很大，以透明细胞癌恶性度最高，预后差；而嫌色细胞癌恶性度最低，预后好。肾细胞癌的治疗主要依赖手术，手术治疗原则是在保证治疗效果的前提下为患者保存尽可能多的肾组织，同时创伤最小。对于恶性度较小，病灶小的肾细胞癌可以选择部分肾切除或肿瘤剔除术。因此，术前判断肿瘤的亚型及恶性程度对于临床手术方式的选择具有重要借鉴作用。近年来很多学者致力于CT、MRI术前鉴别肾细胞癌主要亚型的研究。由于透明细胞癌较其他两型肾细胞癌血供丰富，CT及MRI上皮髓期扫描均明显强化，强化程度甚至高于肾皮质；而乳头状肾细胞癌强化程度较弱，嫌色细胞癌呈轻至中等程度强化，因此通过动态增强扫描可以区别上述亚型。Kim等认为，在皮髓期以CT值增加84 HU作为阈值鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌的敏感度为74%，特异度为100%。Sun等利用MR增强扫描皮髓期肿瘤与肾皮质强化指数判断透明细胞癌与乳头状肾癌敏感度和特异度分别可达到93%和96%。还有学者通过MSCT动态增强或灌注成像将肿瘤血供与肿瘤血管生成指标进行相关研究，以探讨肿瘤血管生成机制，陈学军等的研究显示，多血供性肾细胞癌的微血管密度（MVD）显著高于少血供者，肿瘤无假包膜及瘤体中心有坏死的肾细胞癌肿瘤血管内皮生长因子（VEGF）阳性表达及MVD均高于有包膜及中心无坏死者。

　　MR功能成像技术除了可以同CT-样通过动态增强扫描判断肾细胞癌亚型外，DWI通过观察肿瘤水分子扩散状态判断肿瘤的亚型，预测肾细胞癌的恶性程度也有较多文献报道。Wang等的研究表明，透明细胞癌ADC值高于非透明细胞癌，差异有统计学意义；Rosenkrantz等研究发现，高级别透明细胞癌ADC值明显低于低级别者。

二、实性良恶性肿瘤的CT、MRI鉴别诊断

　　随着影像技术的大量应用，在早期检出肾癌的同时，肾脏内许多良性病变同时被检出。由于病灶较小恶性征象不明显，小肾癌很难与良性肿瘤鉴别。Frank等报道，可疑的肾脏小肿块（直径≤4 cm）中有20%-30%是良性病变；在手术切除的肾脏肿瘤中，良性肿瘤仍然可达10%-14%。这些良性肿瘤主要是少脂肪血管平滑肌脂肪瘤（minimal fatangiomyolipoma，MFAML）和嗜酸细胞瘤（renaloncocytoma，RO）。值得注意的是，尽管学者采用影像方法在此方面做了大量研究，2011年欧洲泌尿协会指南仍然指出，术前影像检查结果仍不能可靠的鉴别上述疾病与肾癌。未来影像医师仍需要研发、更新技术，同时紧密结合临床及病理发展进行大样本临床研究，以期在此方面有所突破。

　　1.血管平滑肌脂肪瘤与肾细胞癌的鉴别研究现状：典型的血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）影像所见具有特征性，诊断主要依赖于病灶内存在肉眼可见的脂肪。如果脂肪组织较少，可采用薄层CT重组的方法测量CT值来判断。MRI频率选择脂肪抑制技术对于判断较大量的脂肪组织效果较好；同相位及反相位T1WI同样可以帮助确定脂肪组织存在，AML中大块的脂肪组织表现为同相位像上的高信号，反相位像上在与肾实质交界面上表现为条形低信号影；而少量的脂肪则会出现小的低信号区。但MFAML在组织学上脂肪组织含量少且较为分散，因此，CT、MRI均不能确定脂肪的存在。郭燕等报道，6.9%的MFAML患者因术前影像怀疑肾癌进行了手术治疗。也有学者通过CT图像计数负CT值的像素判断MFAML，但也有研究者认为此法并不能可靠鉴别MFAML与肾细胞癌。Kim等采用双回波FLASH TiWI测量同反相位肿瘤与脾信号强度指数变化鉴别MFAML与其他肾肿瘤。但在实践中，由于肾透明细胞癌胞质内可以含脂，在反相位上表现为信号降低。DWI作为一种功能性MR成像技术，在判断腹部肿瘤良恶性上有一定价值。Tanaka等的研究结果显示，通过ADC值测量有可能鉴别肾细胞癌与MFAML，但ADC值受许多因素影响，鉴别诊断准确性有待进一步评估。典型的MFAML在CT平扫常表现为高密度，T2WI为低信号，增强扫描均匀延迟强化。但需要注意的是MFAML的这些征象不具有特异性，小的乳头状肾细胞癌与MFAML可出现同样表现。如果影像不能明确鉴别，对于小的肿瘤应当采取术前组织学活检，而较大的肿瘤手术切除仍然是最佳选择。

　　2.嗜酸细胞瘤与肾细胞癌的鉴别研究现状及存在问题：嗜酸细胞瘤是肾脏第二常见的实性良性肿瘤，发生率占肾脏肿瘤的3%～7%。发病年龄常为50～70岁。组织学上肿瘤由嗜伊红染色的细胞组成，病灶边缘可见纤维包膜，54%中心可见有纤维及透明结缔组织及受压变扁的血管形成的瘢痕。基于其组织学特点，嗜酸细胞瘤影像特征表现为中心纤维瘢痕，CT平扫呈低密度，T2WI为高信号；增强扫描瘢痕呈放射状或轮辐状，并延迟强化。而肾细胞癌的坏死区域在延迟扫描不强化，但有相当一部分患者CT、MRI上不能看到中心瘢痕，特别是较小的病灶。由于具有丰富的血供，本病影像上表现为皮髓期明显强化的实性肿块与透明细胞癌难以鉴别。有研究显示嗜酸细胞癌增强程度低于肾皮质。Kim等报道，嗜酸细胞瘤在CT增强扫描的皮髓期与排泌期，CT值具有节段增强反转特征，有可能与肾细胞癌鉴别，但不是所有患者均能见到此特征，也有学者不支持此观点。何为和刘剑羽对手术病理证实直径≤5 cm的11例嗜酸细胞瘤和45例透明细胞癌研究显示，CT增强扫描通过测皮髓期及排泌期病灶内的高血供区与低血供区，可能有助于判断上述二者，皮髓期嗜酸细胞瘤的高血供区CT值低于肾细胞癌，排泌期嗜酸细胞瘤的低血供区CT值上升，肿瘤密度较肾细胞癌变均匀。临床工作中鉴于鉴别诊断的困难性，如果病变影像表现支持典型的嗜酸细胞瘤，可以提出本病的可能性，但不应仅做单一的确定诊断，还要考虑到肾细胞癌的可能。

三、肾脏囊性肿块的CT、MRI评价

　　根据2004年WHO肿瘤分类，肾脏良性囊性肿瘤主要有囊性肾瘤、肾脏混合性上皮和间质性肿瘤：恶性囊性肿瘤主要有多房囊性肾细胞癌、肾细胞癌囊变等。肾细胞癌中，10%～15%呈囊性表现，有些肿瘤囊变严重，某些囊性肿瘤本身即依赖于囊肿形成，影像表现类似于肾囊肿。因此，对于不典型的囊性病变术前性质判断对治疗起着关键性影响。由于囊性病变的复杂性，为了有共同的影像评价标准，更准确描述囊性病变的特征，临床上普遍采用肾脏囊性病变Bosniak分类法，已经成为影像与临床共同的囊性病变判断标准但在我国影像诊断领域对此分类法的应用不够普遍，尚需加以推广。

　　在采用Bosniak分类法判断肾脏囊性病变时，Ⅰ、Ⅱ类及Ⅳ类病变诊断比较容易，Ⅰ类及Ⅱ类绝大多数为囊肿，不需临床处置；而Ⅳ类因为明确强化实性成分存在，绝大多数为恶性的囊性病变，极少数可能为良性的混合性上皮和间质性肿瘤。难以鉴别的主要是ⅡF类及Ⅲ类囊性病变，这两类鉴别的意义在于其具有明显不同的恶性比例。一般认为ⅡF类囊肿中恶性病变发生率约5010，通常只需要影像追踪，仅对于有进展的病变可能重新归类并需要手术治疗；而Ⅲ类囊肿中恶性病变发生率可达50%，一般需要外科切除。Smith等对18年内有追踪记录的大样本研究显示，手术切除的ⅡF类及Ⅲ类囊性病变的恶性率分别为25%（4/16）和54%（58/107），其中ⅡF类恶性比例高的原因是这些病例均为手术病理结果，而多数ⅡF类病变影像追踪无变化并不需要手术。需要注意的是：（1）囊性病变的CT值测量应当在增强扫描的肾实质期进行（延迟时间70～100 s），同时需要将平扫作为对照。薄层多平面重组图像对于判断肿瘤间隔及实性成分有很大帮助，可消除横断面扫描产生的容积效应。确定病变是否强化的标准是增强扫描病灶CT值较平扫≥20 HU。由于受多种因素影响，特别是对于直径≤2 cm的病变，CT值增高10-20 HU不能肯定病灶强化。（2）MRI由于具有良好的软组织分辨率，已有的经验显示同样肾脏囊性病变，用MRI评价的囊壁、间隔及实性成分较CT所见更厚，增强效果更明显。这种现象带来有利的一面即更容易鉴别病灶的囊实性成分，但不利的一面是由于Bosniak分类法是基于CT表现，同样病变MRI与CT相比实性成分有放大效应，可能造成将ⅡF归入Ⅲ类，导致临床手术。因此需要大样本MRI与CT及病理结果进行对比，对MRI运用Bosniak分类评价肾囊肿的标准进行修正。（3）不同研究者对于分型标准的判断可能有误差，需要在实践中加深对分类标准的理解。

　　由于先进的影像技术大量应用，多数肾脏肿瘤性病变被偶然发现，使得许多恶性肿瘤得以早期治疗。CT、MRI技术发展及其临床应用的深入研究，可以对肾细胞癌亚型及其恶性程度进行一定的评价，为临床治疗方案选择及预后判断提供一定的依据。另一方面，在偶发的肾肿块性病变中，包含着相当比例的良性病变，难以与早期发现的小肾细胞癌进行鉴别。充分利用现有的CT、MRI技术，掌握肾肿瘤性病变的最新病理分类及基本影像表现，可以对大多数病变作出准确诊断。但仍然有一些肾脏肿瘤性病变通过CT及MR检查不能得以确诊，应当进行必要的影像追踪及组织学检查，在确保不漏诊的前提下尽量减少患者接受不必要的手术治疗。