一年半时间，由左上颌的一处牙龈肿块，慢慢扩散到整个左颊和颈部，直至半张脸内外全是肿瘤。在经历了两次大型手术切除之后，来自醴陵的汤大哥面对持续复发的晚期肿瘤，尽管已是无路可退，但却始终保持着强烈的求生欲望。近日，湘雅医院 颌面外科专家团队联合多科精英骨干一起历经24小时“持久战”，为这名顽强的患者成功“换脸”。专家表示，能够“拿下”如此高难度的手术，充分体现了湘雅医院 颌面外科在 修复重建方面已处于全国领先水平。

　　诸多不良嗜好导致晚期癌症 两次手术之后肿瘤再次复发

　　今年47岁的汤大哥平日里烟、酒、槟榔样样“在行”，诸多不良生活嗜好，加之不注意 卫生，很快便为他的健康埋下了隐患。2011年10月11日，满口烂牙的汤大哥因为患上了左上颌牙龈癌，在湘雅医院接受了左上颌骨次全切除及选择性颈淋巴结清扫术。

　　然而，只是局部切除的肿块很快便再次复发。术后8个月，汤大哥的左侧脸颊出现了一团肿物并伴有出血。经诊断，他的牙龈癌复发并侵犯了左颊部。不得已，汤大哥只得再次接受手术治疗。2012年7月2日，湘雅医院为其成功实施了左颊颈联合根治等一系列手术。术后恢复良好的汤大哥，还自行在家中服用中草药材以防癌症复发。

　　原本以为就此可以长出一口气的汤大哥，万万没有想到再次复发来得如此“凶猛”。自觉左侧脸颊出现肿胀不适且伴有流脓现象的他，体重也在半年内下降了10斤。饱受疾病摧残的汤大哥多方求医，却被告知肿瘤已经广泛复发且已进入晚期，且由于手术处理难度极大，建议放弃治疗。

　　然而，如果不做手术，汤大哥的预期寿命恐怕只有短短几个月。“与其说在剩下的日子里要如此痛苦地活着，倒不如全力一搏，冒险将肿瘤全部切除。”今年1月6日，求生欲望强烈的汤大哥第三次住进了湘雅医院 颌面外科，并恳请专家们为其解除痛苦。

　　检查结果显示：患者情况不容乐观

　　经过一系列检查，专家发现汤大哥的颌面部两端不对称，左颊膨隆、麻木且质地坚硬，左口角歪斜。此外，在其左侧颌面部可见多个瘘管，并且有严重的渗液现象。而更为严重的是，汤大哥的下前牙舌侧及左侧口底不仅可以看到形似花菜状的肿物，同时表面污秽溃烂、活动能力差，且伴有明显的触痛。不仅如此，在他的 内还弥漫着一股刺鼻的癌性腐败坏死气味。

　　术前，湘雅医院 颌面外科针对汤大哥的病情，组织开展了全科大查房和疑难病例讨论。经全科医务人员会诊后普遍认为，患者的晚期肿瘤进展十分迅速，不仅已经严重侵犯到了皮肤和下颌骨，而且脸部皮肤上的破溃口也由入院时的两个激增了1倍多，情况不容乐观。考虑到患者同时合并有高血压和 ，因而手术难度和风险均超乎想象。

　　专家：尽管手术困难重重，但并非没有“下手”机会

　　据 颌面外科主任蒋灿华副教授介绍，该手术的难点主要体现在4个方面：首先是由于患者的面部遭受了肿瘤的大面积侵犯，术中需要切除和掏空的部分包括左半边皮肤、下唇、部分上唇和口角、三分之二的下颌骨，以及整个颊部粘膜、 粘膜和口底，这几乎等同于半张人脸。因此，肿瘤切除修复重建难度巨大。

　　其次是由于患者之前已经接受了两次肿瘤切除术，因此局部解剖的层次不够清晰。若想在左侧脸部找到适合的血管蒂进行吻合不太现实，因而只能在对侧寻找拥有足够长度的血管蒂来进行吻合。

　　第三是由于肿瘤累及的范围很广，不仅与颈鞘内部的颈总动脉和颈内静脉粘连十分紧密，并且毫无间隙可言。因此，术中必须谨小慎微地一点点将大血管分离，否则稍不留神很可能划破血管引发大出血。

　　最后是由于术中皮瓣移植需要多次变换体位，但是针对全麻患者而言，术中变换体位不仅需要重新消毒铺单，还要固定气管导管，麻醉师要调整相应的器械，手术室护士则要准备相关器材来维持体位。因此，所有参与手术的工作人员不仅需要有相当的耐心，同时也面临着巨大的考验。

　　尽管手术困难重重，但是专家们仍然表示，并非完全没有“下手”的机会。

　　前12小时“毁灭” 后12小时“重建”

　　1月14日至15日，蒋灿华主任率领闵安杰主治医师等 颌面 术骨干，在耳鼻喉、麻醉、手术室、输血等多科专家的通力协助下轮番上阵，历经整整24小时，为患者汤大哥成功实施了左颊颌颈联合根治、背阔肌联合肩胛皮瓣转移修复、背部取皮等一系列高难度手术。

　　据介绍，整台手术分为颈部清扫、切原发灶、取皮瓣、血管吻合共4个步骤，前12个小时的肿瘤切除相当于一项“毁灭性”工作，而后12个小时的皮瓣移植和血管吻合则属于“修复重建”工作。

　　术中，专家们发现，由于患者的颈内静脉与肿瘤粘连过于紧密，完全不能分离，于是只能选择扎断这根血管。而对于同样粘连紧密的颈总动脉而言，由于负责的是脑部供血，因而万万不可采取扎断的方法。无奈之下，专家们只得小心翼翼地慢慢将其从肿瘤旁拨离开。“2个小时过去了，我们只分离了大约1厘米。最终，一直分离到颅底才完成这项艰巨的挑战，光这个过程就花掉了接近5个小时，真可谓步步惊心！”闵安杰主治医师感叹道。

　　考虑到患者面部需要修复的创面太大，而前臂和胸大肌的游离皮瓣组织量又不够，于是专家们选择了人体内能够取到的最大皮瓣，也就是背阔肌肩胛联合皮瓣（大小约为20×16cm），并且采用“一蒂双岛”的方法来修复创面。据悉，所谓“一蒂双岛”就是将所取的背阔肌皮瓣和肩胛皮瓣共用一套血管蒂来进行游离。

　　此外在手术过程中，由于患者的出血量巨大，达到了2000ml，相当于正常人血容量的三分之一，而血库的供血又十分紧张。通过多方协调之后，医院才紧急调用了10个单位的浓缩红细胞输入患者体内。闵安杰主治医师表示，每滴血都十分珍贵，这就要求我们在手术过程中要格外细致、小心，否则患者的血氧饱和度上不去，将影响全身供氧和皮瓣成活。

　　术后，汤大哥不仅顺利恢复，并且对于塑形情况也非常满意。然而专家表示，患者仍需长期佩戴气管导管，以维持呼吸道通畅。同时，近期内只能依靠胃管进食。“这次手术之后，患者将不会再有手术机会。”蒋灿华主任表示，该肿瘤仍然存在复发的可能，并且一次比一次严重，未来我们只能辅以放化疗方法来控制癌细胞，而结果将无法预知。